周倩 翟俊辉 刘筱琳

［摘要］目的：通过头影测量分析研究经正畸正颌联合治疗的骨性Ⅲ类错牙合畸形经术前正畸后矢状向前牙去代偿情况，分析总结骨性Ⅲ类错牙牙合畸形的术前正畸治疗特点和限度。方法：回顾性研究正畸正颌联合治疗的骨性Ⅲ类患者15例（男10例，女5例），其中上颌拔除双尖牙治疗10例，不拔牙治疗5例（不包括拔除第三磨牙）。治疗前及术前正畸后，拍摄头颅侧位片进行测量，分析比较前牙去代偿情况。结果：经过术前正畸治疗，正畸-正颌联合治疗的骨性Ⅲ类患者骨性方面垂直向和矢状向的关系没有明显变化。在牙性方面，下前牙平均唇向移动8.26°(L1-MP)，去代偿有明显变化（P<0.001）。上前牙平均舌向直立2.70°（U1-SN），去代偿有显著性差异(P<0.05)。经术前正畸去代偿后U1-SN角度达正常值范围，L1-MP角度未达到正常值范围。结论：骨性Ⅲ类错牙合畸形术前正畸可以部分去除矢状向前牙代偿，去代偿的程度与限度要考虑多种因素的影响。

［关键词］骨性Ⅲ类错牙合畸形；术前正畸；矢状向；去代偿

[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）06-0481-04

Theeffect of saggitaldecompensation in surgical skeletal Class III patients

ZHOU Qian,ZHAI Jun-hui,LIU Xiao-Lin

（Department of Orthodontics,Dalian University Stomatology,Dalian 116021,Liaoning,China）

Abstract: ObjectiveTo evaluate the effect of saggital decompensation in surgical skeletal Class III patients by lateral Cephalometric films,and analyze the limit and features of the treatment. MethodsThe study included 15 skeletal class Ⅲ subjects(male10,female5) treated with orthodontic-orthognathic surgical treatment.10 of the subjects were treated by maxillary premolar extraction,5 of the subjects by non-extraction (not including third molar extraction).Lateral cephalograms were taken before treatment,after presurgical orthodontic treatment for each patient.And evaluate the amount of decompensation of the incisors before orthognathic surgery. ResultsAfter presurgical orthodontics,the skeletal relationships in sagittal and vertical were not changed. Significant proclination of the mandibular incisors was shown after decompensation (P<0.001;L1-MP,8.26°).The upper incisors were lingually proclined by 2.70°,it showed statistically significant change(U1-SN,P<0.05).After the preoperative orthodontic treatment,Compensation of mandibular anterior teeth still exist. Conclusion Presurgical orthodontic treatment can partially remove thesaggital compensation of the anterior teeth. The extent and the limit of decompentation were decided by many factors.The presence of necessary to completely remove the compensatory is worth further discussion and research.

Key words:skeletal class Ⅲ malocclusion;presurgical orthodontic;anterior tooth; decompensation

骨性Ⅲ类错牙合是较为常见的骨性错牙牙合畸形，严重影响患者面貌，心理及功能，对于生长发育已经停止的成人患者，目前正畸-正颌联合治疗是目前较为有效的治疗方法。

Worms[1]等学者提出，牙代偿的存在使骨性 III类患者切牙反牙合的临床表现远小于上下颌骨矢状向不调，掩盖了颌骨的畸形程度，只有通过术前正畸彻底去除牙代偿，使切牙覆盖真实反映颌骨矢状向不调，才能使正颌手术最大限度地将颌骨再定位至理想位置，从而实现协调的咬合关系和软组织侧貌美观的统一。因此术前正畸去代偿显得尤为重要。本研究旨在通过头影测量分析研究经正畸正颌联合治疗的骨性Ⅲ类错牙合畸形经术前正畸后矢状向前牙去代偿情况，分析总结骨性Ⅲ类错牙合畸形的术前正畸治疗特点和限度。

1 资料和方法

1.1临床资料：选择2006年12月～2013年6月大连医科大学附属口腔医院正畸科收治的成人严重骨性Ⅲ类错牙合需进行正畸-正颌外科联合治疗者15例为研究对象。男10例，女5例，年龄 18～25岁。检查见：下颌骨骨性前突明显，前牙反牙合，上下尖牙及第一磨牙完全近中关系，ANB：-4°-12°，L1-MP：<82°，SNP：>83°。其中拔除上颌双尖牙病例10例，不拔牙病例5例（见表1）。

1.2 治疗方案的确定：治疗前根据患者软硬组织的正侧位分析，模型分析及关节肌肉和牙列的检查与正颌外科共同制定治疗计划。

1.3 治疗方法

1.3.1排齐整平牙列：选用正畸治疗采用固定直丝弓矫治器系统，0.022"×0.025"托槽，将错位牙排入牙弓，唇向移动下前牙，控制上前牙唇倾度。牙列整平与排齐同时进行。择期拔除下颌智齿。

1.3.2关闭间隙和协调上下牙弓宽度：对于上颌拔牙病例内收直立上切牙，对于下颌有间隙的病例，加强下前牙支抗，近中移动下后牙关闭间隙，或集中间隙，配合II类牵引，种植体支抗等方法尽可能恢复上下前牙的正常冠倾度。在关闭间隙的同时调整牙弓宽度的，去除上下后牙的颊舌向代偿，同时维持整平效果。定期取阶段模型进行研究。在手术前达到，拔牙间隙关闭，建立正常牙合曲线，上下牙弓弓形匹配，上下唇弓均为0.019"×0.025″硬不锈钢方丝时，准备行正颌外科手术。

2研究方法

2.1 所有病例均在正畸治疗前拍摄X线头颅定位侧位片,术前去代偿结束后再拍摄X线头颅定位侧位片。所有X线头颅定位侧位片均在正中牙合位状态下拍摄，将15例患者的30张X线头颅定位侧位片输入电脑,使用wincephs8.0正畸影像测量软件进行定点测量，各测量项目均由同一人在同一段时间内集中定点测量，重复测量3次，取均值。

2.2 X线头影测量项目：①SNA：蝶鞍中心、鼻根点与上齿槽座点构成的角；②SNB：蝶鞍中心、鼻根点与下齿槽座点构成的角；③ANB：上齿槽座点、鼻根点与下齿槽座点构成的角；④MP-SN：前颅底平面与下颌平面的交角；⑤U1-SN：上中切牙长轴与NA连线的交角和距离；⑥L1-NB：下中切牙长轴与NB连线的交角和距离；⑦U1-NA：上颌中切牙角，上中切与NA连线的交角和距离；⑧L1-MP 角：下颌中切牙角，中切牙长轴与MP平面相交的上内角。

2.3统计学处理：所有测量数据用均数±标准差（x±s）表示，用SPSS16.0统计软件进行分析，符合正态分布作配对t检验，否则作u检验。通过配对t检验对矫治前后的测量结果进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经术前正畸矫治后，骨性方面垂直向和矢状向的关系没有明显变化。在牙性方面，上前牙去代偿后U1-SN角度达到（107.90±3.02）°，正常值（104.0±5.2）°，经t检验后(P>0.05)，其差异无统计学意义。经术前正畸上前牙角度恢复正常。下前牙去代偿经术前正畸后，15例患者的L1-MP角度均值达到了(83.68±4.72)°，正常值应为(95.1±6.1)°，经t检验后(P<0.001)，其差异有统计学意义。虽然经去偿治疗后，L1-MP平均值未达到正常值范围，但去代偿后L1-MP的平均值更接近于正常值范围（见表2）。典型病例如图1～3。

3讨论

成人骨性Ⅲ类错牙合严重影响咬牙合功能及面容美观。通过单纯的正畸治疗可以纠正牙源性和一些轻度的成人骨性Ⅲ类错牙合，而严重的成人骨性Ⅲ类错牙合，单纯通过牙的代偿性移动难以矫正，必须通过正畸正颌联合解决。由于重度骨性Ⅲ类错牙合患者，往往上、下颌骨在矢状向、垂直向上比例失调，为了补偿颌骨的异常，在神经肌肉的作用下，上下颌前后牙齿会通过牙轴的改变，掩饰骨骼畸形的程度，口腔生理功能的施行，在临床上称之为“牙代偿”[2]，常表现为上颌前牙唇向倾斜，下颌前牙舌向倾斜，上颌后牙颊向倾斜，下颌后牙舌向倾斜。随着骨性Ⅲ类错牙合表现的加重，下切牙的舌倾和上切牙的唇倾更加显著[3-4]。

对于骨性Ⅲ类患者，需要在术前正畸治疗中舌向移动上前牙，唇向移动下前牙，使前牙反覆盖加大，达到去代偿的目的[5-6]，使手术时颌骨有足够的移动量，彻底矫正颌骨畸形。本研究结果显示经过术前正畸去代偿治疗后，上、下前牙与上、下基骨的关系均得到了明显的改善， 其中尤以上颌前牙的位置更接近于正常的标准。下前牙虽然去代偿明显，但未达到正常值。以往学者的研究也有相似报道。Troy,Shanker[7]等通过33例接受正颌正畸联合治疗及39例接受掩饰性治疗的患者， 对比分析其治疗前后及术前正畸结束后的头颅定位侧位片, 结果显示大多数正颌正畸患者的术后ANB角和 WITS值有所改善，但50%以上并未达到理想值， 这与术前正畸后上下切牙并未完全去代偿有关，即术前正畸的质量限制正颌手术的矫正效果[8]。Johnston[9]通过151 例正畸正颌联合治疗患者前后的头颅侧位片研究，发现约有 46%病例存在下切牙未足够去代偿的问题， 这也在本研究中得到证实。

相对于上颌去代偿，正畸医生更能够积极进行下颌前牙去代偿的矫治，这是因为在下颌大多存在着牙列拥挤, 拥挤的部位一般位于切牙区和尖牙区, 通过去代偿可以创造间隙、解除拥挤，排齐牙列。但在上颌，去代偿常会导致拔除两个前磨牙，拔牙矫治疗程相对长，在患者迫切希望早日改善面型的要求下，正畸医生对于轻度拥挤或不存在拥挤的病例往往选择了上颌不拔牙矫治，导致上颌去代偿不足。由于本研究选取的样本没有区分拔牙和非拔牙，样本中拔牙比例较高。所以研究结果显示，上前牙去代偿结果明显，与一些研究结果有差异[10]。

术前正畸切牙去代偿程度的不足究其原因主要包括主观因素和客观因素[10]。前者由治疗计划决定，医师结合患者主诉，咬合关系，容貌和术后的稳定性，通过拔牙和非拔牙的手段，控制术前正畸去代偿的量；后者包括矫治器的机械效能和牙及牙槽骨的形态学限制。术后下前牙仍存在一定程度的代偿，除了主关因素：矫治设计，支抗控制和术式考虑等原因外，切牙区尤其是下切牙区牙槽骨的形态学也是限制下切牙去代偿的重要因素。许多学者认为切牙的移动范围与其牙槽骨的形态密切相关。下切牙因其解剖结构因素影响，移动中更易受骨皮质的限制，当根尖移动靠近骨皮质时，将导致牙根吸收等严重并发症[11]。下切牙区的牙槽骨状况直接影响矫治计划的制定与治疗的进行[11-12]。高角患者下前牙牙槽骨薄，去代偿要考虑到局部解剖因素，虽然我们现在有了各种支抗手段，可以把牙齿向我们希望的位置移动，但牙齿的健康和稳定性等因素也是我们不能忽视的。

关于骨性Ⅲ类术前正畸前牙去代偿的程度和限度，应综合考虑个体差异，在保证口颌系统稳定健康的前提下，与患者充分沟通，制定合理矫治计划，积极去除代偿，使下前牙建在一个适合患者基骨和牙列内外力量平衡的位置，为正颌手术创造良好条件。

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[收稿日期]2014-01-06[修回日期]2014-02-14

编辑/何志斌