顾大群 张扬 晁迎九 魏建军 傅先明 牛朝诗 余舰 陈昱 高歌

颅内破裂动脉瘤栓塞治疗并发血栓事件的危险因素分析

顾大群*张扬*晁迎九*魏建军*傅先明*牛朝诗*余舰*陈昱*高歌*

目的 探讨颅内破裂动脉瘤栓塞治疗过程中血栓事件发生的危险因素。方法回顾性分析2010年1月至2013年12月我科收治的经弹簧圈栓塞治疗的颅内囊性破裂动脉瘤患者资料，采用单因素结合多因素分析方法，探索血栓事件发生的危险因素。结果符合纳入标准患者452例（男213例、女239例）伴452枚破裂动脉瘤，平均发病年龄（51.8±8.0）岁。单因素分析显示治疗方案、动脉瘤大小、瘤颈特征、血管痉挛、以及吸烟史与血栓事件的发生有显著相关性。多因素Logistic回归分析显示球囊辅助（OR=5.272，95%CI=1.217-22.834）、宽颈动脉瘤（OR=5.305，95%CI=1.466-19.202）、血管痉挛（OR=3.462，95%CI=1.448-8.278）、以及吸烟史（OR=4.591，95%CI=1.937-10.881）是栓塞治疗颅内破裂动脉瘤发生血栓事件的独立危险因素。结论吸烟史、宽颈动脉瘤、血管痉挛、球囊辅助是血管内治疗颅内破裂动脉瘤发生血栓事件的独立危险因素。

颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血 血管内治疗 危险因素

由于栓塞材料和栓塞技术的进步，颅内动脉瘤血管内治疗已得到广泛应用。然而，颅内动脉瘤介入治疗作为一种微创技术，其手术风险仍然是无法避免的。血栓事件发生率为6%～9%，是动脉瘤栓塞治疗中较严重的并发症之一，一旦出现，有较高的致残和致死率，术前充分评估手术风险，积极预防极为重要。本研究采用单因素结合多因素的分析方法，对可能影响血栓事件发生的危险因素进行分析和探索，为今后的临床治疗提供指导。

1 资料和方法

1.1 一般资料病例纳入标准：2010年1月至2013年12月就诊于我科并行血管内栓塞治疗的颅内破裂动脉瘤患者。排除标准：①颅内多发动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、继发性动脉瘤；②入院前已行夹闭或血管内治疗；③临床资料不完整的患者。根据病例纳入及排除标准，最终进入该研究患者共452例（男213例、女239例）伴452枚破裂动脉瘤，发病年龄（51.8±8.0）岁。共发生血栓事件28例（6.2%）。

1.2 方法采集的临床资料包括患者的性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、颅内动脉粥样硬化、Hunt-Hess分级（Ⅰ-Ⅲ级组和Ⅳ-Ⅴ级组）、动脉瘤大小、部位、瘤颈特征（宽颈和窄颈）、治疗时间（分为1～3d组、4～10d组、≥11d组）、治疗方案（单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、球囊辅助弹簧圈栓塞）、血管痉挛、栓塞程度（完全栓塞、瘤颈残留和部分栓塞）、血栓事件。根据动脉瘤的最大径将动脉瘤分为微小型（直径≤3mm）、小型（3mm＜直径＜10mm）、大型（10mm≤直径＜25mm）和巨大型（直径≥25mm）。在DSA、CTA或MRA上测量，瘤颈/瘤体最大径＞1/2或瘤颈直径≥4mm的动脉瘤定义为宽颈动脉瘤。治疗时间是指动脉瘤破裂至血管内介入治疗之间的时间，分为1～3d组、4～10d组、≥11d组。脑血管痉挛定义为：在DSA片上有明显的颅内血管变细和/或造影过程中造影剂循环时间延长。血栓事件是指术中DSA显示载瘤血管或其远端由于血栓形成导致的造影剂充盈缺损、血流减慢，或术后1周内突发神经功能障碍经CTA、MRA或DSA显示载瘤血管或其远端造影剂充盈缺损、血流减慢。

1.3 治疗方法所有患者在全麻下行血管内栓塞治疗。DSA检查了解动脉瘤的部位、大小、形态、瘤颈特征、血管痉挛情况等影像学资料。根据造影结果制定血管内治疗方案。股动脉插管后即刻肝素化，静脉首次注射剂量5000U，随后1000U/h，保持活化凝血时间维持在2.0～2.5s。如出现动脉瘤术中破裂，立即快速完成动脉瘤栓塞，同时予静脉注射鱼精蛋白中和肝素钠逆转抗凝。如发生血栓事件及时给予溶栓治疗，肝素化延长48～72h。术中使用的弹簧圈(GDC Serials,Boston Scientifi c; Matrixcoils,Boston Scientifi c;EDC Serials EV3)分5型：①标准型；②柔软型；③超柔软型；④柔软型联合超软型；⑤其他组合，例如标准型联合柔软型以及3D三者联合使用等。对于宽颈动脉瘤单纯弹簧圈栓塞困难者，采用支架辅助或球囊辅助栓塞。使用的支架包括Solitaire支架和Enterprise支架。

1.4 统计学分析所有资料用SPSS13.0进行分析。采用单因素结合多因素非条件Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 血栓事件危险因素的单因素分析单因素分析显示，治疗方案（χ2=30.421，P＜0.01）、动脉瘤大小（χ2=6.192，P=0.045）、瘤颈特征（χ2=23.701，P＜0.01）、血管痉挛（χ2=11.309，P＜0.01）、以及吸烟史（χ2=15.104，P＜0.01）是血栓事件发生的危险因素（表1）。

2.2 血栓事件危险因素的多因素分析二分类非条件Logistic回归分析显示球囊辅助、宽颈动脉瘤、血管痉挛、以及吸烟史是栓塞治疗颅内破裂动脉瘤发生血栓事件的独立危险因素（表2）。

3 讨论

血栓事件是血管内治疗颅内动脉瘤比较常见的并发症之一。一旦发生，具有较高的致残和致死率。术前仔细评估危险因素，积极预防至关重要。然而目前对于颅内动脉瘤栓塞治疗过程中发生血栓事件的危险因素研究尚不充分，文献报道的结果也存在很大差异。

Pierot等[1]研究提示动脉瘤直径超过10mm易发生血栓事件，而动脉瘤部位与血栓事件的发生无关。van Rooij等[2]研究显示动脉瘤直径≥10mm发生血栓事件风险显著增大，原因包括大动脉瘤在栓塞治疗过程中瘤腔内形成血栓并脱出动脉瘤进入载瘤动脉的几率增大、大动脉瘤的栓塞时间较长、以及使用球囊等辅助器械的机会增多；而位于后循环的动脉瘤发生血栓事件的几率较低，认为后循环是颅内破裂动脉瘤血管内治疗发生血栓事件的保护因素，可能是由于后循环的动脉瘤微导管超选相对较容易，动脉瘤栓塞时间相对较短。我们在多因素分析中未发现动脉瘤大小及部位与血栓事件发生的相关性，其关系仍需大宗病例进一步研究。

文献报道[1,3]宽颈动脉瘤发生血栓事件的风险增加，其可能的机制包括：①宽颈动脉瘤栓塞后瘤颈部弹簧圈的暴露面积增大，从而增大了血栓形成的风险；②宽颈动脉瘤增加了动脉瘤囊内血栓脱入载瘤动脉的几率；③宽颈动脉瘤栓塞治疗时弹簧圈突入载瘤动脉的可能性增大，导致血栓事件的发生风险增大。我们的病例组提示宽颈动脉瘤是颅内破裂动脉瘤栓塞治疗血栓事件发生的独立危险因素。

本研究显示血管痉挛对血栓事件的发生有重要影响，脑血管痉挛常常开始发生于蛛网膜下腔出血后3～5 d，7～10 d达到高峰，持续时间约2～3周。脑血管痉挛发生后，脑循环发生血流动力学改变，局部血流减慢瘀滞，容易形成血栓；血管痉挛也导致微导管到位困难，加大血管内操作难度，延长治疗时间，增加血栓形成机会。

支架和球囊等辅助栓塞技术的应用使颅内复杂动脉瘤的介入治疗成为可能[4,5]。van Rooij等[2]报道一组破裂动脉瘤病例显示，球囊辅助栓塞是血栓事件发生的危险因素。Soeda等[6]研究也提出在颅内动脉瘤栓塞治疗过程中，球囊的使用会增加血栓事件的发生风险。然而也有作者提出颅内动脉瘤血栓事件的发生与支架及球囊的使用无关[7-9]。我们的研究提示球囊辅助是血栓事件发生的独立危险因素。

文献报道吸烟增加颅内动脉瘤血管内治疗发生血栓事件的机会[1,7]。本病例组中有吸烟史的病人较无吸烟史的病人出现血栓并发症的几率高，多因素分析提示吸烟史是颅内破裂动脉瘤血管内治疗并发血栓事件的独立危险因素，其具体机制尚不清楚。

高血压病和糖尿病对血栓事件发生的影响报道很少。Pierot等[1]报道高血压对破裂动脉瘤栓塞治疗并发血栓事件没有影响。Lessne等[10]研究结果显示高血压病人发生血栓事件的风险增大，而糖尿病对血栓事件的发生没有影响。Jo等[11]研究发现高血脂会增加血栓事件的发生风险。我们的研究未发现高血压病和糖尿病与血栓事件的相关性，同样地，颅内动脉粥样硬化也与血栓事件的发生无关。

van Rooij等[2]报道颅内破裂动脉瘤的治疗时间对血栓事件的发生没有影响。本研究也得到相似的结果，提示治疗时间不是血栓事件发生的危险因素。既往的研究已证实，动脉瘤的栓塞程度与术后复发显著相关，因此需要在安全的前提下尽量做到致密栓塞[12]。然而动脉瘤的栓塞程度对血栓事件的影响尚不清楚，我们的研究显示血栓事件的发生与动脉瘤的栓塞程度无关。此外，患者入院时的Hunt-Hess分级也未显示出对血栓事件的发生产生影响。

总之，吸烟史、宽颈动脉瘤、血管痉挛、球囊辅

助是血管内治疗颅内破裂动脉瘤发生血栓事件的独立危险因素，术前需仔细评估，积极预防。

表1 血栓事件危险因素的单因素分析

续表1

表2 血栓事件危险因素的多因素分析

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R651.1

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2014-07-25）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.11.013

* 安徽医科大学附属省立医院神经外科，脑功能与脑疾病安徽省重点实验室，安徽省脑立体定向神经外科研究所（合肥230001）