赵静 吕钦谕 郭向晴 胡国芹 汪作为 姜雅琴 陈健 路聚保 伍毅 谢红涛 易正辉

积极式个案管理对社区精神分裂症复发及卫生经济学影响☆

赵静*吕钦谕*郭向晴*胡国芹*汪作为△姜雅琴△陈健※路聚保◎伍毅◇谢红涛□易正辉*

目的 积极式个案管理模式（assertive case management，ACM）对社区精神分裂症患者疾病复发及卫生经济学指标的影响。方法200例社区精神分裂症患者随机分为研究组（入组107例，完成107例）和对照组（入组93例，完成91例），分别接受ACM干预及进行自然观察，随访12个月。采用临床总体印象量表（clinical global impressions scale，CGI）、卫生经济学指标每3个月评估一次，采用药物依从性量表（medication adherence rating scale，MARS）在基线、3、6、12个月时分别进行评估，家庭负担量表（family burden instructing，FBI）在干预前后评估。结果研究组复发率（1.9%）低于对照组（11.0%），差异有统计学意义（P＜0.01）。经重复测量方差分析，CGI-SI的时间主效应有统计学意义（P＜0.01）。MARS因子1、因子3的时间主效应和组间主效应均有统计学意义（均P＜0.05），因子1的交互作用有统计学意义（P＜0.01），研究组的因子1评分不同时间之间有统计学差异（P＜0.01）。两组间接成本、总费用的时间主效应有统计学意义（均P＜0.05），直接成本、总费用的交互效应有统计学意义（P＜0.05），研究组直接成本、总费用不同时间之间有统计学差异（均P＜0.05）。两组干预前后FBI各维度的差值比较，研究组干预后对家庭关系影响分较对照组下降更明显（P＜0.01）。结论ACM模式能减少社区精神分裂症的复发，改善服药依从性,改善对家庭关系影响，减少治疗成本。

精神分裂症 积极式个案管理 复发 治疗成本

精神分裂症是一种临床表现复杂，病因尚不明确的重性精神疾病[1]。精神分裂症的复发越来越引起人们重视，早在上世纪60年代美国最先提出社区精神卫生服务个案管理（case management）的干预措施，推动精神分裂症患者的服务从医院转移到社区。美国的主动性社区治疗（assertive community treatment，ACT）是个案管理一个特别成功的形式[2]，它是20世纪70年代开始出现的全面和强化地针对社区慢性和严重精神疾病患者的个案管理方法[3]。ACT模式拥有长程的随访评估，由多学科团队提供精神卫生服务，该模式中患者与团队成员的比例低，并能提供有关物质滥用方面的帮助，能对就业和住房提供帮助，能提供积极的家庭支持，而且这些服务都可以在全年全天内得到[3]。新加坡在2003年以美国ACT为模板，提出并实施积极式个案管理（assertive case management，ACM）精神卫生服务模式。近年来中国也开展了ACM精神卫生服务，宋立升等[4]在2008年对上海四个区的精神分裂症患者进行ACM干预，结果显示ACM能提高精神分裂症患者的社会功能和生活质量。目前在上海积极式个案管理模式刚起步，本文拟进行为期1年的随机对照研究，以了解积极式个案管理模式对社区精神分裂症患者复发及卫生经济学指标的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象对象来自于上海市精神卫生中心及黄浦区、静安区、虹口区、杨浦区、普陀区精神卫生中心精神分裂症患者。纳入标准：①年龄＞18岁，性别不限；②符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂症诊断标准；③生活在社区，接受社区、门诊治疗；④有条件接受康复训练与定期随访。排除标准：①合并其他精神疾病者；②患严重神经、心、肝、肾、内分泌、血液系统等躯体疾病者；③有严重冲动或自杀企图者；④孕妇或哺乳期妇女。所有入组对象均由本人或其家属签署知情同意书。共有200例患者入组，按照随机数字表法随机分为ACM干预组（研究组）和自然观察组（对照组），对照组中有2例因躯体疾病和联系方式更改脱落，故实际198例患者完成研究。研究组107例患者，男55例，女52例；年龄18～69岁，平均（35.50±11.49）岁；受教育年限6～18年，平均（11.36±2.49）年；总病程1～33年，中位数8年；未婚93例，已婚8例，离异6例；服用第一代抗精神病药物41例，第二代抗精神病药物64例，助眠药1例，不服药1例。对照组91例，男53例，女38例，年龄21～68岁，平均（37.27±10.41）岁；受教育年限3～24年，平均（12.21±3.61）年；总病程1～34年，中位数5年；未婚73例，已婚15例，离异3例；服用第一代抗精神病药物25例，第二代抗精神病药物63例，助眠药2例，不服药1例。两组患者的性别分布（χ2=0.93，P=0.34）、年龄（t=-1.13，P=0.26）、受教育年限（t=-1.90，P=0.06）、总病程（Z=-1.26，P= 0.21）、婚姻状况（χ2=4.28，P=0.12）、服药状况（χ2= 2.95，P=0.40）的差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 ACM干预方案 在以上6个精神卫生中心建立ACM团队，并对团队成员进行有关ACM模式的相关理论和技能培训，团队成员包括医生、护士、社工、职业治疗师和心理咨询师等多个学科成员。对研究组患者进行ACM干预的主要内容包括：①患者家中访视；②获取入组时一般资料，进行精神病理评价和需求评价；③团队讨论并制定整套康复计划；④基本社会技能训练；⑤家庭教育性心理干预；⑥职业技能训练；⑦服药依从性训练；⑧危机处理及干预服务；⑨评估及处理与疾病有关的问题，提供支持性治疗；⑩设定3、6、9、12月末为关键决策时间点（critical decision points，CDP），在每个CDP节点上对治疗效应进行评估，根据评估结果决定治疗强度或调整方案。

1.2.2 自然观察方案 对照组约定每月1次到门诊随访，由1名精神科医师进行精神症状的评估，并调整精神科药物治疗方案或建议入院，期间不施加任何研究限定的干预，在3、6、9、12月末进行治疗效果评估。

1.2.3 评定工具 采用自制调查表收集所有入组患者社会人口学资料。在基线时，以及干预3、6、9、12月时采用临床总体印象量表（clinicalglobal impressionsscale，CGI）评定精神疾病的严重程度。

在基线时，以及干预3、6、12月时采用药物依从性量表（medication adherence rating scale，MARS）评估患者服药态度、信念及服药行为。MARS是2000年Thompson等[5]在Morisky服药依从性问卷（Morisky self-reported adherence quenstionnaire，MAQ）和药物态度量表（drug attitude inventory，DAI）的基础上编制的。该量表共10个条目评估3个因子：因子1代表“药物依从性行为”，包括①是否忘记服药，②是否对每天服药时间不在乎，③当感觉不错时，有时是否停止服药，④当服药后感觉不舒服时，有时是否停药；因子2代表“对服药的态度”，包括⑤是否只有觉得自己有病时才肯服药，⑥是否觉得药物对自己的大脑和身体有控制作用，⑦是否觉得服药后思路更清晰，⑧是否认为坚持服药可以预防病情复发；因子3代表“对精神药物副反应的消极态度”，包括⑨是否认为服药后自己变得很怪异，⑩是否觉得药物使自己变得疲乏或懒惰。该量表的Cronbach'sα系数为0.75，重测信度为0.72，信效度介于MAQ和DAI之间[6]。

在基线、3、6、9、12月时根据患者及其家属提供的情况计算治疗成本（将成本平均到每月，单位：元/月），包括直接成本（挂号费、药费、诊疗费、住院费、营养费、生活照顾费如保姆费等）以及间接成本（照料者误工费、交通费等其他费用）。

在治疗前后采用家庭负担量表（family burden instructing，FBI）评定疾病给家庭及成员带来的负担。该量表为半定式会谈量表，包括经济负担（6个条目）、对家庭日常生活的影响（5个条目）、对家庭娱乐活动的影响（4个条目）、对家庭关系的影响（5个条目）、对其他成员躯体健康的影响（2个条目）、对其他成员心理健康的影响（2个条目）等6个维度，以及上述未涉及到的补充条目，包括其他（未问及的其他负担）和主观负担（“你为了患者的疾病承受了多大的痛苦”）。每个条目采用3级评定，0～2分分别表示没有负担、中等负担和严重负担[7]。

1.2.4 复发的评估 根据Csernansky等的PANSS复发标准，以下4项满足1项并且持续＞1周即为复发：①PANSS总分增加＞25%；②CGI评分变化≥6分（明显恶化）；③严重自伤或毁物；④明显自杀或伤人意念[8]。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0进行数据分析。采用重复测量方差分析对两组CGI-SI、MARS、治疗成本的重复测量数据进行分析，当时间和分组交互效应有统计学意义时做进一步的简单效应分析，包括：固定时间因素，在每个时间点进行两组t检验；固定分组因素，对每个分组内的重复测量数据进行单组重复测量方差分析。两组干预前后FBI得分差值的比较采用独立样本t检验，而每组自身前后比较采用配对t检验。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组干预前后CGI-SI评分干预前，两组CGI-SI评分无统计学差异（t=-1.89，P=0.06）。干预后，经重复测量方差分析，时间与分组的交互效应无统计学意义（F=2.62，P＞0.05），时间主效应有统计学意义（F=72.25，P＜0.01），但组间主效应无统计学意义（F=0.73，P＞0.05），见表1。

2.2 复发率对照组中10例（11.0%）患者符合复发标准，研究组中2例（1.9%）复发，两组复发率有统计学差异（χ2=7.18，P=0.01）。

2.3 两组干预前后FBI评分干预前，FBI量表各维度评分无统计学差异（均P＞0.05)。干预后，研究组和对照组的经济负担、对家庭日常生活影响、对家庭娱乐活动影响、对家庭关系影响、对其他成员心理健康影响、对其他总分均较干预前下降（均P＜0.05）。两组间干预前后FBI的差值比较，研究组干预后对家庭关系影响分较对照组下降更明显（t=-3.70，P＜0.01），其他维度的变化在组间均没有统计学差异（均P＞0.05）。见表2。

表1 两组干预前后CGI-SI评分（±s）

表1 两组干预前后CGI-SI评分（±s）

组别研究组对照组n 107 91干预前3.58±1.06 3.84±0.85干预3个月3.34±1.02 3.47±0.69干预6个月3.15±1.06 3.23±0.72干预9个月3.04±1.05 3.12±0.74干预12个月2.98±1.03 2.92±0.83

表2 两组干预前后FBI量表评分（±s）

表2 两组干预前后FBI量表评分（±s）

1）与干预前比较，经配对t检验，P＜0.01；2）与干预前比较，经配对t检验，P＜0.05；3）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.01

组别n 经济负担对家庭日常生活研究组对照组107 91干预前4.62±2.67 4.81±3.16干预12个月4.10±2.071)4.32±3.332)差值-0.51±1.68 -0.49±2.14干预前4.86±2.93 4.33±2.47干预12个月3.3±2.141)3.41±2.301)差值-1.56±2.14 -0.92±2.47对家庭娱乐活动影响干预前3.54±2.24 3.06±2.0干预12个月2.53±1.921)2.46±2.271)组别对家庭关系影响研究组对照组对家庭娱乐活动影响差值-1.0±1.79 -0.60±2.17干预前4.55±2.43 4.27±2.54干预12个月2.75±2.231)3.57±2.491)差值-1.80±2.283)-0.70±1.91对其他成员躯体健康影响干预前0.85±1.04 1.04±1.07干预12个月0.84±0.96 1.32±1.33差值-0.01±0.5 0.18±0.77对其他成员心理健康影响干预前0.96±0.99 1.23±1.1组别研究组对照组对其他成员心理健康影响干预12个月0.83±0.942)0.92±1.011)其他主观负担差值-0.13±0.58 -0.31±0.69干预前0.51±0.54 0.57±0.54干预12个月0.38±0.491)0.40±0.541)差值-0.13±0.44 -0.17±0.41干预前0.88±0.58 0.97±0.59干预12个月0.86±0.61 0.87±0.67差值-0.02±0.51 -0.14±0.59

2.4 两组干预前后药物依从性量表评分基线时，MARS量表因子1（t=0.05，P＞0.05）、因子2（t=-0.49，P＞0.05）、因子3（t=-1.72，P＞0.05）评分两组间差异无统计学意义。经重复测量方差分析，因子1的组间主效应（F=4.47，P=0.04）、时间主效应（F=5.69，P＜0.01）和两者交互效应（F=6.04，P＜0.01）均有统计学意义；因子2的组间主效应（F= 0.10，P＞0.05）、时间主效应（F=1.80，P＞0.05）和交互效应（F=2.09，P＞0.05）均无统计学意义；因子3的组间（F=4.92，P=0.03）和时间主效应（F=3.76，P=0.02）均有统计学意义，但无交互效应（F=0.47，P＞0.05）。研究组的因子1不同时间之间有统计学差异（F=10.87，P＜0.01），对照组无统计学差异（F=0.80，P＞0.05）；从各时间点看，干预后各时点均为对照组分较研究组高（均P＜0.05），见表3。

2.5 两组干预前后治疗成本基线时，两组直接成本费用（t=0.92，P=0.36）、间接成本费用（t=-0.20，P=0.84）、总费用（t=0.86，P=0.39）比较无统计学差异。经重复测量方差分析，对于直接成本，仅交互效应有统计学意义（F=4.09，P=0.01）；间接成本仅时间主效应有统计学意义（F=6.69，P=0.01）；总费用的时间主效应（F=3.29，P=0.03）和交互效应（F= 7.02，P＜0.01）均有统计学意义。进一步作简单效应分析，研究组的直接成本不同时间之间有统计学差异（F=3.81，P=0.02），而对照组无统计学差异（F=1.30，P=0.28），从各时间点看，干预12个月时对照组直接成本花费更高（P＜0.05）；研究组的总费用不同时间之间有统计学差异（F=8.36，P＜0.01），而对照组无统计学差异（F=1.30，P=0.28），从各时间点看，干预6个月、12个月对照组总费用花费更高，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表4。

表3 两组干预前后MARS的评分（±s）

表3 两组干预前后MARS的评分（±s）

1）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.05；2）与对照组相比，经独立样本t检验，P＜0.01

组别研究组对照组n 因子1 107 91干预前1.14±1.22 1.13±1.28干预3个月0.88±0.941)1.24±1.27干预6个月0.68±0.842)1.16±1.27干预12个月0.72±1.101)1.12±1.29因子2干预前2.28±1.06 2.35±0.99干预3个月2.15±1.14 2.34±1.10组别研究组对照组因子2因子3干预6个月2.35±1.24 2.34±1.06干预12个月2.40±1.31 2.33±1.07干预前0.50±0.66 0.66±0.67干预3个月0.42±0.63 0.55±0.64干预6个月0.35±0.57 0.56±0.62干预12个月0.41±0.73 0.60±0.63

表4 两组干预前后治疗成本（±s，单位：元/月）

表4 两组干预前后治疗成本（±s，单位：元/月）

1）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.05

组别研究组对照组n 直接成本107 91干预前431.49±630.39 400.09±256.27干预3个月402.76±524.58 425.94±327.38干预6个月372.74±471.89 450.97±322.46干预9个月368.56±446.34 408.56±302.01干预12个月323.47±419.701)450.00±385.15组别研究组对照组间接成本干预前117.12±332.57 108.49±264.24干预3个月44.41±90.87 94.93±256.11干预6个月47.52±98.54 101.02±256.57干预9个月41.70±78.00 95.38±255.81干预12个月36.69±64.30 99.87±256.18组别研究组对照组总费用干预前548.61±703.26 506.39±416.27干预3个月447.08±526.52 514.55±461.80干预6个月420.42±478.771)551.99±445.30干预9个月409.40±448.90 503.23±438.65干预12个月360.16±423.861)549.87±500.60

3 讨论

精神分裂症具有较高患病率及较高致残率等特点，给患者、家属及社会造成沉重的负担。住院治疗仍是目前精神分裂症治疗的重要组成部分，但长期滞留于医院的封闭环境中常伴随社会功能的退缩及高额的花费。由于许多患者及其家属只在病情严重的时候才寻求帮助，常导致不可避免的再次住院。为减少复发和再住院，减轻家庭、社会的负担，近年来学者们一直着力于精神分裂症的社区治疗。ACM模式是社区治疗病案管理的成功形式，但不同于美国ACT之处在于ACM模式只能在工作时间内提供服务，随访的频率也是根据患者的需求来决定[9]。该模式试图通过强化且灵活的团队治疗方法来增强患者与治疗的连接，以期减少患者的复发和再住院。

近年来，在美国和欧洲地区及其他国家都对ACT模式的效果迸行了相关研究。Grawe等[10]在2年随访中发现ACT能减少轻度的精神病发作，稳定阳性症状，但住院率和严重精神病的复发没有减少，该研究同时发现ACT组对治疗的依从性（97%）高于普通随访组（70%），且其预后良好的患者是普通随访组的2倍。Sellwood等[11]为期5年的随访研究显示，对照组的复发率为86.7%，而研究组仅53.3%，生存分析提示对照组的复发危险度是研究组的2.5倍。由于ACT在亚洲仍是相对较新的治疗理念，因而有关研究不多，但来自日本和马来西亚的研究显示，ACT能减少复发和再入院[12-13]。本研究学习以美国ACT为模板的ACM模式，以期获得与之同样的干预效果，结果显示ACM干预组复发率（1.9%）明显低于对照组（11.0%），结果与国外研究一致。这可能与三方面有关系：①ACM模式使患者依从性更好，精神科药物治疗能得到贯彻，能控制大部分急性期的症状，减少一半的复发[14]；②有关危机干预的培训能减少一半的复发[15]；③一些创新的社会心理学策略也能减少残留的精神科或非精神科症状[16]。

本研究结果显示研究组的MARS量表因子1不同时间之间有差异，而对照组无差异；从各时间点看，干预后各时点均以对照组分较高，提示ACM干预对患者的药物依从性行为有改善作用。这些结果与Sytema等[17]和Jennifer等[18]的研究发现一致。MARS量表因子3的组间主效应有统计学意义，对照组不同时点评分更高，提示ACM干预使患者对精神药物副反应的消极态度改善。从FBI评分看，与对照组相比，研究组在干预前后对家庭关系影响维度的差值更大，提示ACM干预对此维度的改善作用明显。该维度包括5个具体问题：①对家庭气氛的不良影响，②其他成员对患者的争论，③减少或停止与朋友或邻居的交往，④家庭闭守，⑤其他影响（家庭内部、家庭与亲戚或邻居的关系）。这提示ACM干预对家庭氛围、家庭成员之间关系、家庭与周围环境隔离的改善可能有明显帮助。

美国有关ACT的成本效用分析研究显示，ACT能减少治疗成本，减少患者的住院时间[19-20]，但英国的许多研究显示ACT治疗模式并不能减少治疗的成本[21-23]。McCrone等[24]在2009年进行了一项ACT与常规社区服务组成本效用分析的对照研究，结果认为ACT组的成本稍高一些，但与对照组相比并无统计学差异，同时ACT组伴有满意度和依从性的提高。本研究也进行了治疗成本的比较，研究组的直接成本在不同时间之间有差异，而对照组无差异，从各时间点看，干预12个月时直接成本对照组比研究组花费更高，提示ACM干预能减少治疗的直接成本。研究组的总费用在不同时间之间有差异，而对照组无差异，从各时间点看，干预6个月、干预12个月总费用对照组花费更高，提示ACM干预能减少治疗的总费用。这和美国的很多研究结果一致，提示ACM干预可以减少患者的治疗成本。究其原因有可能因为ACM模式可以改善患者对服药及治疗的依从性，并通过多学科团队的帮助，以改善患者对疾病的认知能力、职业能力等，可以减少复发和住院率，从而减少了治疗的成本。

综上所述，积极式个案管理能减少社区精神分裂症的复发，减少治疗成本，提高服药依从性，改善家庭关系。由于积极式个案管理模式在我国尚不成熟，还存在许多不完善的地方，本研究也有相应的不足之处，如能收集到的患者数量有限，又如本研究只对治疗成本进行比较，但并未作成本效用分析，也未作住院时间的比较等。这些都希望在今后的研究中进一步探索。

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The effect of assertive case management on relapse and health economic evaluation in schizophrenics livingin communities.

ZHAO Jing,LV Qinyu,GUO Xiangqin,HU Guoqin，WANG Zuowei，JIANG Yaqin，CHEN Jian，LU Jubao,WU Yi,XIE Hongtao,YI Zhenghui.
Shanghai Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University School of Mendicine,Shanghai 201108,China.Tel:021-64901737.

ObjectiveTo evaluate the effectof assertive case managementon relapse and health economic evaluation in schizophrenics living in communities.MethodsTwo hundred outpatientswere randomly divided into the study group(107 enrolled,107 completed)which received assertive case management and the control group(93 enrolled,91 completed)which received normalmanagement treatment for 12months.Clinical global impression scale(CGI)and thecost of treatmentwere assessed every threemonths.Medication adherence and family burden were evaluated before treatment and 3,6 and 12months after the treatmentusing Medication Adherence Rating Scale(MARS)and Family Burden Instructing,respectively.ResultsThe study group was less likely to relapse compared with the control group over the 12-month follow-up and the relapse rateswere 1.9%and 11.0%in study and control groups,respectively(P＜0.01).The repeated-measures analysis of variance indicated that timemain effectwas significant in severity of illness factor score of CGI(P＜0.01).The timemain effectand groupmain effect in factor1 and factor 3 scores ofMARSwere significant(all P＜0.05)and there was an interaction effect in factor1 score of MARS(P＜0.01).In the study group,time effectwere significant in factor 1 score of MARS(P＜0.01）.The timemain effects in indirect cost and total costwere significant and so were interaction effects in direct cost and total cost(P＜0.05).In the study group,time effects were significant in direct costand total cost(P＜0.01).Comparison of FBIdimensions before and after the intervention showed that family relationship wasmuchmore decreased in the study group than in the control group(P＜0.01).ConclusionsAssertive Case Management can reduce the recurrence of schizophrenia living in communities,improve compliancemedication and family relationship aswellas reduce the costof treatment.

Schizophrenia Assertive Case Management Relapse The costof treatment

R749.3

A

2014-04-02）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.11.006

☆ 上海市公共卫生优秀学科带头人培养计划（编号：GWDTR201227）；国家自然科学基金(编号：81171272)

* 上海交通大学医学院附属精神卫生中心（上海201108）

△ 上海市虹口区精神卫生中心

※ 上海市黄浦区精神卫生中心

◎ 上海市静安区精神卫生中心

◇ 上海市杨浦区精神卫生中心

□ 上海市普陀区精神卫生中心