张瑞丹 檀国军 郭力 王梁 张瑶

慢性锰中毒致神经系统受损4例临床分析

张瑞丹*檀国军*郭力*王梁*张瑶*

目的 总结慢性锰中毒的临床及辅助检查特点，提高对本病的认识。方法回顾性分析4例慢性锰中毒的一般资料、病史、临床表现、实验室检查、电生理及影像学等临床资料。结果早期临床表现主要为轻度精神障碍和自主神经障碍，随后逐渐出现锥体外系的症状和体征。实验室检查无特异性，肌电图检查3例提示神经源性损害，1例正常，脑电图检查1例示全导慢波轻度增多，余3例正常。头颅MRI均见双侧对称性基底节神经核团受累。治疗前后尿锰水平的变化与临床表现无明显相关性。结论慢性锰中毒缺乏特异性临床表现，当患者出现轻度精神障碍、自主神经障碍伴或不伴有锥体外系神经障碍时，应注意本病的可能。该病以驱锰及对症支持治疗为主，多遗留震颤、肌张力增高等症状。

慢性锰中毒 基底节 临床表现

在锰矿开采、电焊条的制造和使用、干电池生产等行业长期接触锰烟尘可引起慢性锰中毒。锰主要经呼吸道侵入人体，通过血液转移到富有线粒体的器官。随着时间的推移锰可在人体内重新分布，使脑相对积存量超过其他脏器，以纹状体最高。临床上早期表现为轻度精神障碍和自主神经功能紊乱，中毒较明显时出现锥体外系损害，并可伴有精神症状。现对我们经治的4例慢性锰中毒患者的流行病学、临床表现及影像学特点等进行回顾性分析，以加深对慢性锰中毒的认识，也为日后对锰中毒在诊断与治疗方面的进一步研究提供客观的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料4例慢性锰中毒患者均以轻度精神障碍和（或）自主神经障碍及锥体外系神经障碍为临床表现，均为男性；年龄21～43岁，平均（30.8± 9.1）岁，既往均体健，无家族遗传性精神障碍疾病史，均为初诊时确诊。病程2～4个月，平均3个月。本组病例均符合《职业性慢性锰中毒诊断标准》GBZ3-2006[1]。

1.2 方法4例患者的诊断均参照《中华人民共和国国家职业卫生标准》中的《职业性慢性锰中毒诊断标准》GBZ3-2006：根据密切的职业接触史和以锥体外系损害为主的临床表现，参考作业环境调查、工作场所空气中锰浓度测定等资料，进行综合分析，并排除其他类似疾病。

1.3 职业特点及接触史4例患者均在同一电池厂的同一车间从事二氧化锰颗粒粉碎工作，因嫌麻烦，工作时大多未戴防尘口罩。每天工作8～12 h，工作中接触大量的二氧化锰（MnO2）烟尘，锰烟尘接触时间为（2～9）个月，平均（6.0±2.7）个月。

2 结果

2.1 临床表现本组4例患者工龄较短，起病相对较快。就诊时均已出现轻度精神障碍及锥体外系神经障碍的症状和体征伴或不伴自主神经障碍，本组患者的自觉症状和体征总结（见表1、表2）。

表1 一般资料与临床表现

表2 临床体征

2.2 实验室检查所有患者入院时常规进行血、尿、便常规，血生化（包括肝功能、肾功能、心肌酶、离子五项、血糖、血脂），心电图，腹部B超，X线胸片检查。其中1例患者出现脂肪肝及肝功能异常(谷丙转氨酶128.0 U/L、谷草转氨酶73.0 U/L)。入院时尿锰、尿铜水平均正常范围（表3）。驱锰治疗前3例神经传导速度及肌电图示神经源性受损（周围神经损害），1例未见异常；1例脑电图示全导慢波轻度增多，3例未见异常。

2.3 神经影像学检查4例患者在驱锰治疗前均行头颅MRI检查，结果如下：第1例，双侧豆状核、尾状核头、小脑齿状核、大脑脚T1WI高信号，T2WI低信号；丘脑底核、脑桥背侧T1WI高信号；双侧尾状核头、壳核、大脑脚、内囊后肢DWI高信号，双侧苍白球、小脑齿状核DWI低信号。第2例，双侧苍白球、大脑脚T1WI高信号；双侧尾状核头、壳核T2WI高信号，双侧大脑脚、小脑齿状核T2WI低信号。第3例，双侧苍白球、大脑脚T1WI高信号；双侧小脑齿状核T1WI高信号，T2WI低信号。第4例，双侧苍白球、大脑脚T1WI高信号，T2WI低信号。

第1例脱离锰暴露后4个月、第2例脱离锰暴露后6个月复查头颅MRI，与首次MRI检查相比其病灶累及的部位、范围、信号强度均未见明显改善。未见明显改善（图1）。

2.4 治疗及预后经依地酸钙钠驱锰及营养神经、改善循环药物等治疗后，4例患者的轻度精神障碍显著好转，但锥体外系症状无明显改善。

3 讨论

近年来，陆续见到一些慢性锰中毒的病例，1980年全国锰中毒普查结果显示锰烟接触者患病率为0.28%，锰尘接触者患病率为0.56%[2]。1998年伉大维[3]等通过对上海某电池厂9年的调查研究发现该厂锰中毒的患病率为6.5%。到2011年职业性锰中毒报告人数已经位居职业病的前五位。锰中毒主要存在的高危行业有[4]：冶金工业，如锰矿开采、运输与加工；电焊条的制造与使用；应用二氧化锰作为去极剂生产干电池企业等。当前，尤其在锂电池的生产中，因以碳酸锂（Li2CO3）和电解MnO2为原料合成正极材料的流程简单、操作方便，故被大量使用，可能是导致锰中毒患者迅速增多的重要原因之一。

锰是一种灰色硬脆有光泽的金属，易被氧化。职业接触者以呼吸道为锰主要吸收途径。锰烟及小于5µm的锰尘由肺泡壁吸收后，被巨噬细胞吞噬，经淋巴管入血，以Mn3+（三价锰）的状态贮存在肝、胰、肾、脑细胞的线粒体中并可蓄积存在。脑组织中以纹状体含量最多，大脑白质和小脑皮层次之，所以常出现帕金森样症状[4]。其机制可能与锰对线粒体的高亲和力，抑制三磷酸腺苷（ATP）合成，导致能量代谢障碍有关；其次，过量锰还可导致自由基大量释放，造成氧化损伤；目前还有学者[5-9]认为锰可通过上调谷氨酸（Glu）代谢、谷氨酸转运体（GluTs）和谷氨酸受体（GluR），以及下调抑制性氨基酸递质等方式引发神经兴奋毒性，对机体产生危害。但由于基底节的病生理机制十分复杂，慢性锰中毒的发病机制仍需进一步研究。

锰可产生急、慢性两种毒效应。急性锰中毒可表现为大量吸入新生的氧化锰烟雾后，少数人可发生锰所致的“金属烟热”，除可引起轻度呼吸道刺激症状外，多无明显异常表现。而慢性锰中毒则损害严重，接害工龄一般5～10年，但在含锰烟尘浓度较高的作业环境中，有人接触数月即可发病，这可能与个体易感性有关[4]。锰中毒的早期症状主要表现为轻度精神障碍和心悸、多汗等自主神经功能障碍，病情继续发展后，可出现恒定锥体外系神经障碍，重度中毒者还可伴随精神症状和锥体束征。本组病例4名慢性锰中毒患者的神经系统表现与杜艳芬等报道[10]的慢性锰中毒的神经系统表现相符。

图1 病例2患者治疗前后脑MRI比较，苍白球、丘脑、中脑病灶信号无显著变化

表3 不同治疗阶段尿锰(µg/L)水平的变化

到目前关于慢性锰中毒的实验室检查尚无特异性结论。曾有报道[11]尿锰、发锰间，以及尿锰、发锰与空气中锰含量间均未发现有相关关联，故认为尿锰、发锰只能做为锰接触指标，不能做为锰接触工人的生物监测指标或早期锰中毒的诊断指标。也有报道认为[12]锰暴露组与非暴露组的血锰、尿锰存在差异，但波动范围大，因此不适于个人生物学监测。本组病例驱锰治疗前后的尿锰值均在正常范围，这可能与患者脱离锰接触时间较长，就诊较晚有关，尿锰值与患者的临床症状、体征不平行，与文献报道[13]相符，同时也支持了尿锰值不宜做为慢性锰中毒的诊断标准的看法。本组4例患者中3例出现周围神经损害，其中1例同时合并脑电图异常，既往文献亦有类似报道[14-16]。说明锰中毒不仅可累及到中枢神经系统，也会损害周围神经。由于对周围神经损害关注度不够，尚未总结其特征，亦未纳入慢性锰中毒的诊断标准，应给予更多关注，探讨其在诊断中的价值。

慢性锰中毒在影像学上的表现以基底神经节的豆状核、尾状核为主要受损部位，与临床症状及阳性体征的表现相平行。此外，还可累及小脑齿状核、丘脑底核、大脑脚、内囊后肢，但其致病机制、严重程度及愈后尚不确定。本组病例的前2例患者的MRI病灶范围明显大于后2例，其临床表现亦明显偏重。在脱离锰暴露及驱锰治疗后，前2例患者复查脑MRI较前比较病灶无明显变化，这可能与其锰接触史相对较长，临床症状及阳性体征较明显，驱锰治疗后锥体外系症状改善不明显有关。提示MRI与患者的临床表现有明显的相关性，可作为评估病情预后的指标之一。

本组患者及相关报道[17]显示锰导致的神经毒性主要病变部位在苍白球，与帕金森病类似。在不了解患者锰接触史的情况下，容易让许多神经、精神疾病专业的临床医师误诊为表现为帕金森综合征的其他疾病。所以对有轻度精神障碍伴或不伴有锥体外系帕金森综合征的病人，要详细询问及工作性质、工作环境，以明确其锰接触史，并进行相关检查。

总之，慢性锰中毒的病生理机制尚未完全清楚，其临床表现特异性不高，各项实验室检查与临床症状无明显相关性，影像学的动态变化报道不一，故目前明确的锰接触史及帕金森综合征表现仍是诊断慢性锰中毒的两个必要条件。提高临床医师对慢性锰中毒的认识，增强其对患者有害物质接触史的了解至关重要。同时应进一步研究锰中毒对脑损伤的发病机制，以探讨更有效的治疗方法。

[1] 中华人名共和国卫生部.职业性慢性锰中毒诊断标准GBZ3-2006.中华人民共和国国家职业卫生标准,2006.

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The clinical analysis of nervous system damage in 4 cases with chronic manganese poisoning.

ZHANG Ruidan,TAN Guojun,GUO Li,WANG Liang,ZHANG Yao.
The second hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000, China.Tel:0311-66003952.

ObjectiveTo summarize the clinical and laboratory features of chronicmanganese poisoning.MethodsA retrospective analysiswas conducted on the clinicaldata of 4 caseswith chronicmanganese poisoning,including general information,medical history,clinicalmanifestations,laboratory examination such as electrophysiological and imaging.ResultsPatientswith chronicmanganese poisoningmainly presented withmildmental disorder and autonomic nerve disorder during early stage and then gradually developed extrapyramidal symptoms and signs.The laboratory examination of chronicmanganese poisoning lacked of specificity.EMG showed neurogenic damage in 3 cases and normality in 1 case. EEG showed slightly increased full guide slowwave in 1 case and normality in 3 cases.cranialMRI revealed the damages in bilateral symmetry of the basal ganglia nuclei in 4 cases of Chronicmanganese poisoning.Therewas no significant correlation between the changes of urinary manganese level before or after treatment and the clinical manifestations.ConclusionsAlthough there is lack ofspecific clinicalmanifestationsof chronicmanganese poisoning,the possibility of this disease should be considered when patients withmildmental disorders orautonomic nerve disorder with or without extrapyramidal symptoms.Themain treatment of chronic manganese poisoning includes excretion of manganese,symptomatic and supportive treatment.Patientsusually have the sequelae of tremor,muscle tension,and other symptoms.

Chronicmanganese poisoning Basal ganglia Clinicalmanifestations

R747.9

A

2014-10-09）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.11.005

* 河北医科大学第二医院神经内科（石家庄050000）