岳蕴华 白旭东 张小宁 毛洁萍 地拉娜木 米合热依 杨小英 曾海波

·论著·

普罗布考联合阿托伐他汀对脑梗死患者血清hs-CRP、ox-LDL、MMP-9水平及颈动脉斑块的影响☆

岳蕴华*白旭东**张小宁△毛洁萍※地拉娜木※米合热依※杨小英※曾海波※

目的 探讨普罗布考联合阿托伐他汀对急性脑梗死患者血清高敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）、氧化型低密度脂蛋白(oxidized low-density lipoproteins,ox-LDL)及基质金属蛋白酶-9 (marixmetalloproteinase-9,MMP-9)水平和颈动脉斑块的影响。方法选择196例急性脑梗死患者为研究对象，入院查颈动脉彩超提示存在动脉硬化斑块，随机分为两组，常规治疗组98例，予阿托伐他汀(20mg/d)；联合治疗组98例，予阿托伐他汀(20mg/d)、普罗布考(500mg/d)联合治疗。两组患者分别于治疗前、治疗后1、6、12个月检测血清hs-CRP、ox-LDL及MMP-9水平和观察治疗前、治疗后12个月颈动脉内中膜厚度(IMT)、斑块面积及斑块数量变化。结果①与治疗前比较，两组治疗后1个月、6个月、12个月血清hs-CRP和MMP-9水平明显下降，差异有统计学意义（常规组：t=10.157,13.619,16.211和t=33.684,48.563,47.951，联合组：t=14.662,23.586, 28.179和t=47.023,50.239,50.774，P均＜0.01），ox-LDL水平在联合治疗组治疗后1个月、6个月、12个月呈显著下降，差异有统计学意义（t=4.592,5.011,5.892，P均＜0.01），而在常规治疗组虽呈下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后相同时间点比较，hs-CRP、ox-LDL和MMP-9水平联合治疗组低于常规治疗组，差异有统计学意义（t=7.655、5.271、2.492，t=4.927、3.772、4.673和t=16.862、4.251、2.045。P＜0.01或P＜0.05）。②治疗前，两组IMT值、斑块面积和斑块数量差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗12个月后，与常规治疗组比，联合治疗组IMT值及斑块面积均下降，斑块数量减少，差异有统计学意义（t=6.117,3.290,2.158，P均＜0.05）。结论普罗布考联合阿托伐他汀可分别从降低hs-CRP、ox-LDL及MMP-9水平，具有更强的抗氧化、逆转和稳定斑块作用。

脑梗死 阿托伐他汀 普罗布考 高敏C反应蛋白 氧化低密度脂蛋白 基质金属蛋白酶-9 斑

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是公认的缺血性脑血管病危险因素，在动脉粥样硬化的基础上，颈动脉粥样易损斑块不可预测地突然破损(破裂或溃疡形成)、血小板激活、血栓形成是脑梗死的重要发病机制之一。因此，积极干预动脉粥样硬化形成是预防缺血性脑卒中发生的重要措施。虽然他汀类药物通过降脂以外的抗炎作用对颈动脉AS斑块具有稳定和逆转作用，但仍然有一部分患者继续存在AS斑块的形成、破裂，进而导致脑梗死的再次发生等。因此，迫切需要寻找更好的干预动脉粥样硬化的方法。普罗布考+阿司匹林+阿托伐他汀的三联疗法在动物研究中已证实能干预动脉粥样硬化斑块的进展，提高易损斑块的稳定性[1]，但临床上应用尚不广泛，其具体机制亦尚不明确。因此本研究联合应用普罗布考及阿托伐他汀治疗缺血性脑卒中观察疗效，并探讨其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2010年10月至2012年10月在新疆医科大学第一附属医院神经内科和乌市友谊医院神经内科住院的急性脑梗死患者，共196例,男108例,女88例,年龄44～89(67.94±10.15)岁;所有患者均符合2010年《中国急性缺血性卒中诊治指南》的诊断标准[2],依据临床病史及头颅CT或MRI的影像学资料。所有病例均于发病72 h内入院，且入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均在17分以下。所有患者均行颈动脉彩色多普勒超声检查，同时需排除以下情况：①各种出凝血功能异常性疾病、动脉炎及其他原因引起的脑梗死、出血性脑梗死及无症状性脑梗死；②所有对象行颈部彩色超声检测排除颈部血管正常者；③排除急性感染、外伤及其他应激情况；④排除自身免疫性疾病、血液系统疾病、肿瘤性疾病、肝肾功能不全、近期感染、输血、使用抗凝、抗血小板药物者；⑤均无近期服用降脂类药物及维生素等影响脂质代谢的药物。均获得受试者同意，并签署知情同意书。本实验研究得到医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法及分组共纳入196例急性脑梗死患者为研究对象。用随机数据表法分为两组，两组在脑卒中基础治疗上，常规组予阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,20mg/晚，口服)，共98例，年龄48.4～77.3岁，平均(65.6±11.73)岁。联合组为阿托伐他汀钙片联合普罗布考片(齐鲁制药有限公司,0.125 g,2次/d)，共98例，年龄45.8～75.6岁，平均（66.5±13.28）岁；连服用12个月。两组的抗血小板聚集药物均选用阿司匹林（100mg/d）,治疗期间不再服用其他调脂及抗氧化药物。退出标准：①治疗过程中有重要器官功能异常如肝酶、心肌酶学超过正常值的2倍及以上者；②药物过敏反应；③依从性差；④病情加重或出现严重不良反应如肌肉酸痛横纹肌溶解现象等。共随访12个月，无死亡患者，复发4例。

1.3 生化检测方法患者于治疗前即入院后1 d抽取清晨空腹肘静脉血，检测血脂、血尿大便常规及肝肾功能心肌酶学等，治疗后1个月、6个月、12个月复查上述指标。两组患者分别于治疗前、治疗后1个月、6个月、12个月抽取静脉血3mL，立即低温离心（-4℃，4000 r/min,10 min）,离心取血清，-80℃保存备用。应用酶联免疫吸附法(ELISA法)测定血清高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、氧化型低密度脂蛋白(oxidized lowdensity lipoprotein，ox-LDL)及基质金属蛋白酶-9(Matrixmetalloproteinases-9，MMP-9)含量。试剂盒购自美国R&D公司。

1.4 颈动脉超声检测方法由超声科高年资医师专人操作,采用PHILIPS iE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5MHz,分别检测颈总动脉分叉处、颈内动脉颅外段纵横轴实时二维图像[3]。舒张末期测量颈总动脉分叉处近端1 cm、颈总动脉分叉处以及颈内动脉起始段1 cm后壁的内膜中膜厚度(IMT),两侧各测量3次,取其平均值。IMT≥1.2mm定义为粥样斑块。观察斑块位置、性质及形态、颈动脉狭窄情况，根据回声判断斑块的质地。不稳定斑块：斑块形态不规则，内部回声呈低回声或等回声，由内膜向管腔内突出；硬斑：轮廓清晰，呈强回声或中等回声，后方伴有声影。混合斑块：由软、硬斑混合而成，两种回声均有，斑块内部形态不规则[4]。斑块面积计算方法：分别测量每个斑块的三条直径，选择数值最大的两条径线作为长、宽，相乘计算得出斑块面积。两组患者分别于治疗前、治疗后12个月行彩色多普勒超声检测颈动脉AS斑块情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。计量资料用（±s）标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；治疗前后指标比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般临床资料研究组与对照组在年龄、性别、体质量指数、高血压、糖尿病病史、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇及血糖水平无统计学差异（见表1）。

2.2 血清hs-CRP、ox-LDL及MMP-水平两组治疗前血清hs-CRP、ox-LDL及MMP-水平差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组治疗后1个月、6个月、12个月血清hs-CRP和MMP-9水平差异有统计学意义（常规组：t=10.157,13.619,16.211和t=33.684,48.563,47.951，联合组：t=14.662, 23.586,28.179和t=47.023,50.239,50.774，P均＜0.01）；ox-LDL水平在联合治疗组治疗后1个月、6个月、12个月呈显著下降，差异有统计学意义（t= 4.592,5.011,5.892，P均＜0.01），而在常规治疗组虽呈下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后相同时间点比较，hs-CRP、ox-LDL和MMP-9水平联合治疗组低于常规治疗组，差异有统计学意义（t=7.655,5.271,2.492，t=4.927,3.772,4.673和t= 16.862,4.251,2.045。P＜0.01或P＜0.05）（见表2）。

2.3 治疗前后各组颈动脉IMT值、斑块面积及斑块数量治疗前，两组IMT值、斑块面积和斑块数量差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗12个月后，与常规治疗组比，联合治疗组IMT值及斑块面积均下降，斑块数量减少，差异有统计学意义（t= 6.117,3.290,2.158，P均＜0.05）（见表3）。

3 讨论

脑梗死是在动脉粥样硬化的基础上发生的，而许多炎性细胞及其分泌的细胞因子均参与了动脉粥样硬化的形成过程[5]。大量研究表明，CRP存在于动脉粥样硬化斑块，参与内皮细胞功能紊乱及动脉粥样硬化进展相关,能促进内皮细胞和内皮源细胞的凋亡，阻止内皮细胞依前列醇的分泌，刺激纤溶酶原抑制剂的合成，导致附壁血栓的形成[6]。研究发现hs-CRP水平的升高与动脉硬化斑块的不稳定密切相关，并与卒中的严重程度、颅内大脑中动脉的狭窄程度有关[7]。在氧化应激过程中，正常的LDL不易导致动脉粥样硬化，而一旦LDL氧化成ox-LDL，则可通过多种途径启动和促进动脉粥样硬化的发生、发展，最终导致粥样斑块破裂[8]。因此，ox-LDL是导致动脉粥样硬化的独立因素，抗氧化治疗对于稳定斑块、防止脑血管事件的发生具有重要意义。同时，现阶段研究发现，作为基质金属蛋白酶家族中重要成员的MMP-9在急性脑梗死中的地位和作用越来越引起人们的关注,成为当前研究的热点之一[9]。MMP-9激活时能降解血管基底膜的主要成分，破坏血脑脊液屏障。还可以降解斑块纤维帽成分，加速斑块破裂而导致脑梗死的发生。

表1 常规治疗组与联合治疗组基本资料

表2 治疗前后血清hs-CRP、ox-LDL、MMP-9水平的变化

目前干预AS的药物研究主要集中于抗炎与抗氧化药物。近年来他汀类药物对AS的突出作用不仅仅归因于降脂作用，在动脉粥样硬化及心脑血管疾病的防治中作用愈来愈突出。有研究表明，缺血性脑卒中后72 h内尽早启动他汀类药物强化治疗有助于改善脑卒中患者的神经功能预后，可有效降低缺血性脑卒中的再发风险[10-11]。普罗布考具有较强大的抗AS作用，其抗氧化、调脂、改善内皮功能、抑制内膜增生、抑制OX-LDL的产生和血管重塑等多方面的作用，可显著减低颈动脉IMT值和缩小斑块面积，具有提高HDL—C水平和阻断动脉粥样硬化进展的作用[12]。

本研究结果显示，与治疗前相比，联合组治疗后各时段血清hs-CRP、ox-LDL和MMP-9水平均有明显下降，常规组血清hs-CRP、MMP-9水平有明显下降，而ox-LDL水平虽有下降趋势，但差异无统计学意义。这可能与他汀类药物的作用机制较少涉及ox-LDL的发生、发展有关，从而也证实普罗布考能够减轻氧化应激，抑制炎性反应，发挥更大的抗动脉粥样硬化的作用。同时，本文联合组患者的hs-CRP、ox-LDL和MMP-9较常规组水平均明显降低，表明联合治疗能够更好的抑制患者血小板的活化状态，减轻急性炎性反应损害，具有更强的抗氧化作用。

表3 治疗前后颈动脉内中膜厚度、斑块面积及斑块数量的比较

颈动脉超声检查是目前诊断颈AS的重要手段，研究结果显示IMT增厚、斑块的性质与脑血管事件的发生有关[13]。在本研究中，治疗后两组IMT值及斑块面积均下降，且联合治疗组2项指标均低于常规组，斑块数量也少于常规组。提示联合治疗可逆转颈AS斑块，更具有协同调节作用。

临床研究中，除了药物的疗效外，药物的安全性亦是我们关注的重点。本研究中，联合组有2例因胃肠道反应而退出本研究。治疗组3例、联合组4例患者出现轻度转氨酶升高，未见横纹肌溶解现象，治疗后4周复查时转氨酶均正常。所有患者未出现严重不良反应。提示该治疗方法相对安全，但我们的样本量不大，需后期扩大样本量进一步证实。

综上所述，阿托伐他汀联合普罗布考治疗有助于快速降低血清炎性因子hs-CRP、ox-LDL和MMP-9的水平，具有更强的抗炎、降脂、抗氧化和逆转稳定斑块作用，是一种良好的治疗脑梗死合并颈部血管易损斑块的方法，值得推广。

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Effects of the combination therapy of probucolwith atorvastatin on serumhs-CRP，ox-LDL and MMP-9 levels and carotid plaque in patients with acute cerebral infarction.

YUE Yunhua,BAI Xudong,ZHANG Xiaoning,MAO Jieping,DILA Namu,MIHE Reyi,YANG Xiaoying,ZENG Haibo.
Department of Neurology,the First Affiliated Hospital to Xinjiang Medical University,Department of Neurology and Cardiology,Urumqi Friendship Hospital,Urumqi 830054，China.Tel:021-65690520.

ObjectiveTo explore the influence of the combination therapy of probucolwith atorvastatin on levels ofserumhigh sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),oxidized low-density lipoproteins(ox-LDL),and marix metalloproteinase-9(MMP-9)and resolution of carotid plaque in patientswith acute cerebral infarction(ACI).MethodsOne hundred-six patientswith acute cerebral infarction who had carotid artery color Doppler ultrasound-confirmed atherosclerotic plaques,were included in the present study.The patientswere randomly divided into two groups:conventional treatment group(40 cases)which received atorvastatin(20mg/d)and co-treatment group(40 cases)which received Atorvastatin(20mg/d)and Probucol(500mg/d).Levels of hs-CRP,ox-LDL and MMP-9 were detected in all patients before treatmentand 1,6 and 12months after drug therapy.The Intima-media thickness,area and numbers of carotid plaqueswere evaluated by using Dopp ler ultrasonography during a 12 months follow-up period.Results①Serumhs-CRP and MMP-9 levelswere significantly decreased at1,6 and 12months after treatment,(conventional treatmentgroup:t=14.662, 23.586,28.179 and co-treatment group:t=47.023,50.239,50.774,P＜0.01).The ox-LDL levels was obviously decreased in the combined treatment group(t=4.592,5.011,5.892,P＜0.01)butnot in conventional treatment group(P＞0.05)at1,6 and 12months after treatment.Serumhs-CRP,ox-LDL and MMP-9 levelswere significantly lower in combined treatmentgroup than in the conventional treatmentgroup atall time points after treatment(t=7.655,5.271,2.492，t=4.927,3.772,4.673 and t=16.862,4.251,2.045.P＜0.01 or P＜0.05).②There were not statistically differences in the IMT,p laque area and plaque numbers between these two groups before treatment(P＞0.05).The IMT,plaque area and plaque numbers were significantly smaller in combined treatment group than in conventional treatment group(t=6.117, 3.290,2.158，P＜0.05).ConclusionsThe combination therapy of probucolwith atorvastatin can greatly reduce levels of serunl hs-CRP,ox-LDL and MMP-9,indicating that the combination therapy has a strong anti-oxidant function,thereby reversing and stabilizing theatherosclerosis plaque．

Cerebral infarction Atorvastatin Probucol High sensitivity C-reactive protein Oxidized low-density lipoprotein Marixmetalloproteinase-9 Plaque

R743.3

A

2013-12-23）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.11.001

☆ 新疆维吾尔自治区卫生厅青年科技人才专项科研项目（编号：2009Y05）；乌鲁木齐科学技术计划项目（编号：Y101310009）

* 上海市同济大学附属杨浦医院神经内科

** 上海市同济大学附属杨浦医院心内科

△ 新疆省乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院神经内科

※ 新疆省乌鲁木齐市友谊医院神经内科