王金艳，张庆华，刘晓坤，于 洁，孙建华，于佳欣

走过性心绞痛是心绞痛的特殊类型，临床表现为运动初患者出现胸痛等症状，继续运动后胸痛症状反而消失，容易被患者和临床医师忽视，漏诊率和误诊率高［1］。经皮冠状动脉介入术 (percutaneous coronary intervention，PCI)是临床上治疗走过性心绞痛的主要方法，可缓解冠状动脉的狭窄或闭塞，恢复供血和心肌再灌注，改善心肌功能，显著降低病死率［2］。亚急性支架内血栓形成是PCI后的严重并发症，易导致无复流现象，病死率极高［3］。超敏C反应蛋白 (hs－CRP)是典型的炎性因子，由于其可用于预测心血管疾病的危险性而日益受到临床医师的关注［4］。本研究通过观察走过性心绞痛患者PCI后的hs－CRP水平，探讨其水平变化对患者术后亚急性支架内血栓形成的预测价值，以期为临床及时采取干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月—2012年12月唐山工人医院心内科住院部及门诊部收治的走过性心绞痛患者196例作为治疗组，其中男132例，女64例;年龄31～78岁，平均 (59.8±15.2)岁。所有患者的临床症状、心绞痛发作特点、心电图和冠状动脉造影检查结果均符合中华医学会心血管病学分会第八次全国心血管病学术会议颁布的关于走过性心绞痛的诊断标准［5］，入院后接受PCI和支架植入术。另采用简单随机抽样方法选取同期来院体检的70例健康者 (体格检查、心电图、胸片、B超和生化检查等均正常)作为对照组，其中男47例，女23例;年龄29～79岁，平均 (58.5±16.3)岁。本研究经医院伦理委员会同意批准，研究前向患者及其家属详细讲述走过性心绞痛的临床特点和发病原因，解释PCI治疗的意义，患者均签署知情同意书。

1.2 病例纳入和排除标准 纳入标准:(1)走过性心绞痛的诊断标准符合中华医学会心血管病学分会的诊断标准［5］，运动初有心绞痛发作，表现为心前区疼痛、胸闷等，继续运动心绞痛症状逐渐缓解甚至消失者;(2)冠状动脉造影结果显示冠状动脉或其主要分支中至少1支内径狭窄≥50%者;(3)心电图、血糖、血脂和肝、肾功能检查无严重疾病者;(4)停用影响凝血的药物如肝素钠、阿司匹林等2周以上者;(5)PCI获得成功，冠状动脉狭窄＜30%者。排除标准:(1)合并严重心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、糖尿病、血液病、肿瘤或肝肾功能障碍者;(2)合并呼吸衰竭、心力衰竭、心肌梗死、自身免疫疾病、结缔组织疾病者;(3)对造影剂或PCI中所用药物过敏者;(4)有其他可引起hs－CRP水平变化的原因如急性感染、创伤者;(5)近期 (2周内)使用抗感染、镇痛药物 (如类固醇类)者;(6)6个月内有急性心肌梗死、心肌炎或心肌病者。

1.3 研究方法

1.3.1 收集临床资料 入院时记录两组的年龄、性别、体质指数 (BMI)、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、冠心病史等，测定血压 (收缩压和舒张压)、同型半胱氨酸 (Hcy)、糖化血红蛋白 (HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白 (LDL)和高密度脂蛋白 (HDL)。

1.3.2 治疗方法 治疗组患者入院后行冠状动脉造影检查，并在术前至少1 d开始口服负荷剂量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，1次/d;术前8 h禁食、禁水。常规麻醉后，经右侧股动脉常规途径入路 (以腹股沟韧带和动脉搏动为标记，以髂前上棘和耻骨结节的连线中点1～3 cm为穿刺点)或经右侧桡动脉途径 (手臂外展且手腕过伸，在离茎突约1 cm处)以45°角穿刺入路。根据Judkin法，采用冠状动脉造影常用的投照体位记录造影结果，利用冠状动脉图像处理软件对血管进行分析，观察确定冠状动脉及其分支的粥样硬化病变部位和管腔狭窄程度，按血管狭窄累及左前降支、左回旋支和右冠状动脉分为单支、双支或三支病变，血管病变分型包括A型病变 (病变局限性弥漫＜10 mm，向心性，容易进入，低度成角＜45°，管壁光滑，无钙化或轻微钙化，非完全闭塞，非开口部位，不累及主要边支，无血栓;脆性退行性病变成功率＞85%，危险程度低)、B型病变 (病变管状弥漫10～20 mm，偏心性，近段血管中度弯曲，中度成角≥45°且＜90°，管壁不规则，低至中度钙化，完全闭塞＜3个月，位于开口部位，需要导丝保护，有血栓;脆性退行性病变成功率为60%～85%，危险程度中等)、C型病变 (病变弥漫＞20 mm，近段血管极度弯曲，重度成角≥90°，完全闭塞＞3个月，无法保护主要边支，伴易碎病变的变形静脉桥;脆性退行性病变成功率＜60%，危险程度高)。结合冠状动脉造影结果行PCI，将指引导管放置于相应的狭窄冠状动脉口，送入导丝并沿导丝放置球囊至病变部位，球囊扩张后植入相应的支架，通过弹力绑带和动脉止血器进行止血。对患者再次行冠状动脉造影并与术前进行比较，评价血管通畅性和残余狭窄。若术后血流通畅，残余狭窄≤10%，则为手术成功。术后患者均静脉滴注肝素钠600～1 000 U/h抗凝，24 h后改用低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，应用1周，同时口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d。术后1～7 d内密切观察患者是否有胸痛等症状出现，并根据术后24 h～30 d支架部位是否有血栓形将其分为亚急性支架内血栓形成组和无亚急性支架内血栓形成组。

1.4 监测指标和测定方法 采用免疫散射比浊度分析法测定患者术前和术后6 h hs－CRP水平，以后每12 h测定一次，72 h后每24 h测定一次，根据测定结果分析hs－CRP水平峰值。患者术后取仰卧位，休息10 min后测定血压，连续测量3次后取平均值并记录;于禁食12 h后清晨采集肘静脉血5 ml于真空采血管中，分离血清，用于Hcy、TC、TG、LDL和HDL的测定;另采集肘静脉血2 Ml于乙二胺四乙酸二钠抗凝剂 (EDTANa2)采血管中，轻轻摇匀，用于 HbA1c的测定。hs－CRP采用美国Beckman公司的Array 360型免疫化学分析仪及配套试剂测定，Hcy采用美国DPC公司的全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂测定，血糖、血脂采用Olympus AU640全自动生化分析仪及配套试剂测定，HbA1c采用美国PRIMUS PDQ离子交换高压液相色谱分析仪测定，操作严格按试剂说明进行并随批质控。对照组未行PCI，与治疗组患者术前和术后同期测定各监测指标。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料的比较 治疗组和对照组的性别构成、年龄、BMI、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、血压、Hcy、LDL、HDL、HbA1c、TC、TG比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 术后监测指标的比较 患者手术均成功，其中16例患者术后24 h出现剧烈胸痛，心电图显示PCI干预后的相关血管对应心电图导联ST－T改变，立刻行冠状动脉造影检查，发现有阻塞血流的血栓形成，结果分析为亚急性支架内血栓形成。对照组、亚急性支架内血栓形成组和无亚急性支架内血栓形成组术前的hs－CRP水平分别为 (3.7±1.2)mg/L、(4.1±1.4)mg/L和 (4.1±1.1)mg/L，3组间比较，差异无统计学意义 (F=0.32，P＞0.05)。术后3组hs－CRP水平峰值比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。术后亚急性支架内血栓形成组患者的hs－CRP水平峰值高于无亚急性支架内血栓形成组和对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05);且无亚急性支架内血栓形成组患者的hs－CRP水平峰值高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。术后3组的血压、HbA1c、TC、TG、Hcy、LDL和 HDL比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 两组临床资料的比较Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

表2 对照组与患者PCI后监测指标的比较Table 2 Comparison of survey index after PCI in patients and control group

3 讨论

心绞痛的主要病理改变是冠状动脉出现不同程度的粥样硬化，但其病因尚不明确，一般认为是多重因素综合作用的结果，主要危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、血脂代谢异常、高尿酸血症和遗传因素等，好发于老年人、男性和长期不运动者［6］。近年来，随着心绞痛发病率的逐年上升，一类特殊类型的心绞痛即走过性心绞痛受到越来越多临床医师的重视。走过性心绞痛由运动引起，临床表现为胸痛发作等，若患者继续运动，心绞痛的症状不仅不会加重，反而会随着运动量的增加而消失。由于走过性心绞痛这一特殊的临床表现，患者不仅不会停止运动，反而会继续运动，这种超负荷的剧烈运动加剧了冠状动脉的缺血缺氧，严重时会引起致命性的心脏缺血，导致病死率升高。因此，对这类患者的诊断不能仅仅依靠分析其临床症状，还必须采用冠状动脉造影等辅助手段观察患者冠状动脉的狭窄程度以协助临床医师进行早期的准确诊断。

走过性心绞痛病情特殊，患者左心室舒张功能有不同程度的损害，冠状动脉造影时表现为严重的冠状动脉狭窄且广泛弥漫，可清楚看到形成的冠状动脉侧支循环，多数患者伴有两支甚至三支病变、钙化病变和闭塞性病变，故应及时进行全部或部分冠状动脉血运重建［7－8］。PCI是临床治疗走过性心绞痛的主要方法，可缓解冠状动脉的狭窄或闭塞，恢复供血和心肌再灌注，重建冠状动脉血流，改善微循环、心肌和左心室功能，降低病死率［9］。亚急性支架内血栓是PCI后的严重并发症，易导致无复流现象，影响患者的预后。

hs－CRP是典型的炎性因子，也是组织损伤和炎症急性期反应的血液标志物［10］。大量研究表明，动脉粥样硬化与炎性反应密切相关，炎性反应易导致斑块破裂或血管内皮细胞损伤。有研究表明，血清hs－CRP水平升高与PCI后早期不良事件如血栓、再狭窄的发生具有一定的相关性［11］。分析其原因，PCI后由于斑块破裂、出血和血管损伤等，白细胞、血小板活化释放炎性递质和化学趋化因子，内皮细胞进一步损伤，平滑肌细胞增生、血小板聚集、内在凝血系统激活，这一系列反应刺激hs－CRP水平的增高，hs－CRP通过激活补体系统、白细胞、血小板和组织因子，从内源性和外源性2个凝血途径促进凝血，加重局部血栓的形成［12］。因此，PCI后hs－CRP水平越高，越易出现亚急性支架内血栓形成。此外，hs－CRP可直接作用于血管壁，参与动脉粥样硬化的形成并引起血管的病变进展和再狭窄，是反映动脉粥样硬化的敏感指标［13］，临床常用来预测心血管疾病的危险性。本研究结果显示，对照组、亚急性支架内血栓形成组和无亚急性支架内血栓形成组术前的hs－CRP水平无明显差异;但术后亚急性支架内血栓形成组患者的hs－CRP水平峰值高于无亚急性支架内血栓形成组和对照组;且无亚急性支架内血栓形成组患者的hs－CRP水平峰值高于对照组;而其他监测指标无明显差异。提示走过性心绞痛患者PCI后hs－CRP水平升高，并对亚急性支架内血栓形成具有一定的预测价值。

总之，hs－CRP水平对亚急性支架内血栓形成具有一定的预测价值;且其检测方法经济、无创、快速，为临床及时采取干预措施提供了一定的参考依据，对改善患者的生活质量和提高临床的治疗效果具有深远意义。

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