陈润强 蒋重和吕志强 莫鉴锋

暨南大学附属清远市人民医院泌尿外科（清远 511518）

莫米松乳膏治疗小儿包茎的疗效观察（附548例报告）

陈润强 蒋重和*吕志强 莫鉴锋

暨南大学附属清远市人民医院泌尿外科（清远 511518）

小儿包茎在儿童期属正常发育过程，如合并有严重粘连，反复感染，包皮垢积聚或排尿困难则需要治疗。治疗方法多种多样，主要是各种不同方式的手术治疗，而完全无创的非手术治疗措施如外用皮质类固醇治疗，目前在我国临床开展得还不广泛。本文回顾总结我科18个月外用糠酸莫米松治疗包茎548例经验，并作临床疗效分析。

资料与方法

自2011年5月开始，在我院门诊泌尿科诊治的包茎患儿中548例，年龄3～15岁，平均6.5岁。主要因包茎伴有包皮垢积累和阴茎头刺痒，或尿频，遗尿甚至排尿困难而就诊。按照 Kayaba分类法将全部病例分成4组[1]，每组病例分类标准和病例数的分布情况见表1。全部病例由本课题组专门医生接诊，由家长签署研究课题同意书，给符合治疗指征者开具0.1%糠酸莫米松乳膏一支（5g，上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字：H19991418）。指导家长用药方法并给予治疗说明书一份。告知每天用药2，每次用药前清洗阴茎包皮，操作者一手充分上翻包皮，另一手将药膏均匀涂抹于包皮内外板（约0.05至0.1g），然后将翻转的包皮复位使药物蓄积于包皮内并可防止包皮嵌顿。上翻包皮可逐渐增加力度重复多次以使收紧的包皮最大程度松弛以增加药物作用面积和渗透作用。Ⅰ型针孔状包茎只能先将药膏涂于包皮外板，涂药时轻柔向外向上牵拉包皮以扩大包茎口，一般1周后药膏即可涂入包皮腔内而增加药物效果。患者分别于2至6周期间复诊，每次复诊根据效果决定是否继续用药，或监测用药是否得当以便纠正。治疗最长时间为6周。全部病例于治疗后3月至1年到门诊复查或电话随访。

表1 按照Kayaba 分类标准进行分类的本组包茎病例

治愈标准为包皮能够轻松地上翻完整暴露阴茎头（图1），否则为无效。为比较不同年龄以及不同类型包茎的治疗效果，该回顾性研究将治愈了的病例按照年龄分成3～5岁，5～10岁，10～15岁3组，与其治愈疗程2、3、4、5和6周作比较。 同样，包茎类型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型4组也分别与其5个治愈疗程比较，从而为指导临床类固醇外用治疗包茎提供参考性指标。

图1 包茎治疗前后一典型病例

统计学处理采用软件SPASS版本17检验，选用单因素方差分析（one-way ANOVA），P＜0.05为有显著性差异。

结 果

全部病例均获得门诊复查或电话随访等详细资料。548例中，532例经2至6周治疗后痊愈，治愈率为97.1%。6周后未治愈16例，多为年龄较大，其中Ⅱ型包皮患儿10～15岁组6例（包皮厚面积大），Ⅰ型患儿5～10岁组10例（包皮难以涂抹到内板）。分析治愈了的532病例，将3～5岁，5～10岁，10～15岁3个年龄组的治愈率与其相应的治愈疗程2、3、4、5和6周进行比较（表2），结果以3～5岁组治愈周期最短，2周为23.3%，3周总治愈率达96.5%；5～10岁组3周才出现明显的治疗效果，4周总治愈率为84.3%， 5周达95%；而10～15岁组4周才出现最高治愈率，5周总治愈率为84.1%。可见年龄越大，需要治疗的时间越长，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。

不同包茎类型的治愈疗程比较统计学显示，Ⅰ型需要治疗的时间最长，依次为Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.01，表3）。本组以Ⅱ型病例最多，为329例，占总治愈病例的61.8%。3周总治愈率高达96.7%，与全组病例总治愈率相符。为了节约篇幅，本文未列出各类型包茎在各年龄组的分布情况。因为其分布比例与各年龄组病例数基本相符，不影响整体统计学分析的结果。全部病例在治疗期间和治疗后3月至1年的随访无任何不良反应。

表2 不同年龄组治愈率在相对应疗程期的比较

表3 不同包茎类型组治愈率在相对应疗程期的比较

讨 论

包茎定义为包皮覆盖住尿道外口不能自行翻转至冠状沟者。小儿出生时因为包皮和阴茎头之间存在先天性粘连致包皮不能自行回缩属正常生理性包茎。到 3岁时，90% 男婴包皮可回缩，仅有不到 1% 直至17 岁时仍有包茎[2,3]。小儿包茎多因各种并发症，如合并感染，包皮垢潴留，包茎口狭窄导致排尿不畅而就诊。包茎传统的治疗首选是包皮环切，自90 年代开始，许多作者提出了外用类固醇的治疗方法作为包茎的非手术治疗选择[4-6]。该治疗潜在的优势是创伤小、成本低,避免麻醉和手术并发症，如出血、疼痛、感染、尿路梗阻和外观问题等[7,8]。

皮质类固醇激素具有抗炎，抗过敏，松解皮肤的作用[9]。局部外用皮质类固醇治疗包茎的机制可能是通过对粘连蛋白和纤维连接蛋白的分解作用，松解狭窄的包茎皮肤，分离包皮与阴茎头的粘连而达到治疗目的[2,10]。有报道用类固醇激素倍他米松与透明质酸酶联用并不能提高患者对治疗的反应，说明治疗对包皮弹力纤维改变只是类固醇的作用。同一研究还作了类固醇激素与安慰剂的比较，结果显示对各种类型的包茎只有类固醇激素有效[2]。一组800例3～5岁各型包茎，用莫咪松治疗8周总成功率为87%[11]。本组全部病例治疗6周总有效率达97.1%，充分说明糠酸莫米松外用治疗包茎的效果是肯定的。

文献报道类固醇激素包括0.1%糠酸莫米松，0.5%倍他米松和0.1%曲安奈德局部外用治疗包茎均获得很好的疗效[2]。本研究应用0.1%糠酸莫米松治疗，纯属随机选择，不代表其效果优于其他两种。本组病例虽然3组间治愈率无显著性差异，但所需要的疗程明显不同。以3～5岁组疗程最短，依次为5～10岁组和10～15岁组。96.7% 3～5岁的病例用药时间最长3周即可治愈，提示局部类固醇外用治疗包茎最好选择年龄在3～5岁期间。此外，选择在该年龄段，即在学龄前解除患儿的疾患而不需外科手术，有利于小儿上学后的社交活动和心理上的成长。其它年龄组疗程相对长些，分析主要原因是随着患儿年龄的增大，阴茎增粗，包皮增厚，需用药物治疗的时间自然也就相对要长些。尽管如此，本组97%病例最长治愈时间也未超过6周，是患儿和家长都能接受的疗程范围。

包茎类型以Ⅳ型治愈疗程最短，依次为Ⅱ型，Ⅲ型和Ⅰ型。很显然，由于Ⅲ型和Ⅳ型包茎手动上翻能使部分阴茎头暴露，只是包皮与阴茎头粘连而不能完全上翻，应用类固醇药膏解除其粘连即可达到治疗效果，因而需要治愈的疗程短。而Ⅰ型为针孔状包茎，开始涂药时很难达到包皮内板，涂在包皮外的药膏很容易脱落，加之需要翻转的包皮与冠状沟距离较长，因而需要治愈的疗程就长。Ⅱ型包茎介于两者之间，是最常见的类型，占本组病例61.8%，3周总治愈率为96.7%，接近全部研究病例的治愈率，表明Ⅱ型包茎最适合局部类固醇外用治疗。

类固醇激素药膏传统用于治疗皮肤疾病，尽管用药量大，时间长，很少有全身不良反应的报道[12]。局部副作用主要有烧灼感、瘙痒刺痛和和皮肤萎缩等。文献报道局部类固醇外用治疗包茎最长持续治疗达2个月，期间未发生任何副作用[2,13]。为了安全起见，本研究设计最长治疗时限为6周，随访3月至1年未出现类似副作用，显然与用药量小和用药时间短有关。并发症主要是复发，即治疗后能完全翻转的包皮又全部或部分与阴茎头发生粘连而不能回缩[14]。究其原因是患者经治愈后未坚持翻转清洗包皮，以至于发生再粘连而造成的。因此在治疗随访过程中加强指导至关重要, 确保治愈后至少3个月每天翻转清洗包皮。 对于少数经6周治疗未愈病例，停药半年后大部分经重复治疗可获痊愈。总之，糠酸莫米松局部外用治疗3至15岁各型包茎，虽然需要治疗的时间长短不一样，但只要用药方法得当，疗效是肯定的。本疗法安全经济，简单易行，且免除了手术创伤以及麻醉风险，为小儿包茎的非手术治疗开创了良好的前景。推广应用本疗法必将获得非常好的社会效益，得到患儿及其家人的欢迎。

包茎; 糠酸莫米松乳膏

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（2014-01-28收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.013

R 726.971.2

*通讯作者, E-mail: jiangchonghe@yahoo.cn