贾婷婷，陶敬桥，魏丽萍，刘庆鹏，步荣发，席 庆

1解放军总医院 口腔颌面外科，北京 100853；2总参第51研究所门诊部，北京 100072

放射粒子Ⅰ125在颌面部腺样囊性癌治疗的临床观察

贾婷婷1，陶敬桥1，魏丽萍2，刘庆鹏2，步荣发1，席 庆1

1解放军总医院 口腔颌面外科，北京 100853；2总参第51研究所门诊部，北京 100072

目的 观察放射粒子Ⅰ125植入治疗颌面部腺样囊性癌的临床效果。方法2006年2月- 2013年2月我院口腔科共治疗颌面部腺样囊性癌81例，其中70例在肿瘤切除术后通过穿刺针将Ⅰ125植入体内，11例非手术患者单纯将粒子植入肿瘤内。通过影像学检查观察疗效及并发症。结果81例随访4 ～ 73个月，有效率为100%，部分患者(13/81)术后出现发热、疼痛、局部色素沉着、黏膜溃疡、口内外瘘等并发症，经对症处理，症状缓解。结论颌面部腺样囊性癌对于Ⅰ125内照射敏感性较好，Ⅰ125是治疗口腔颌面部腺样囊性癌的一种安全有效且不良反应小的方法。

Ⅰ125；内照射；腺样囊性癌

腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)是头颈部常见的恶性肿瘤之一，占涎腺肿瘤的10% ～15%。ACC是一种侵袭性很强的肿瘤，肿瘤包膜内外常有癌细胞浸润，一般很难确定肿瘤所累及的解剖范围。手术切除原发灶是过去治疗ACC比较有效和常用的方法，但由于肿瘤与周围正常组织边界不清，且局部侵袭性强，即使手术过程中扩大切除，术后也极易复发。颌面部重要结构较多，手术中也经常遇到已经侵犯颅底、眶周等重要结构的情况，手术无法完全切除干净的患者。ACC生长缓慢，未侵犯重要脏器的患者5年生存率较高，患者带瘤生存时间较长，甚至可带瘤生存10 ～ 20年。因此可以应用放射粒子植入治疗，达到提高生存质量、减轻手术创伤的目的。我科于2006年开始将Ⅰ125应用于ACC的治疗，采用单纯植入、切除术后直接植入或者赝复体内埋植粒子的方法，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

资料和方法

1 病历资料 2006年2月- 2013年2月我院口腔科共治疗ACC病例81例，其中男性39例，女性42例，年龄19 ～ 81岁，平均52.3岁。肿瘤位于腭部16例，占20.0%；颌下腺13例，占16.0%；腮腺13例，占16.0%；舌8例，占9.9%；口底7例，占8.7%；舌下腺6例，占7.4%；上颌窦颅底眶周14例(上颌窦3例、颅底6例、颞下窝3例、眶周2例)，占17.2%；其他部位4例，占5.0%。

2 材料及设备 1)设备：北京飞天兆业科技有限责任公司研制的肿瘤组织间三维立体定向放射治疗计划系统(Treatment Planning System，TPS)；北京赫之源公司生产的植入针、北京智博高科公司生产的植入枪、模板。术中导航采用Vector VisionCompact系统(BrainLAB Inc.)，软件版本为Vector Vision Cranial 7.8。2)粒子：北京智博高科公司研制的放射性Ⅰ125密封籽源，活度0.5 ～ 0.7 mCi(平均活度0.6 mCi)，半衰期60.2 d，γ射线能量27.4 kev。3)处方剂量：根据术前CT及MRI数据，将其传入放射治疗计划系统，计算得到需要的粒子数量及总活度(包括手术切除患者)。肿瘤切除术后粒子植入：匹配周缘剂量(matched peripheral dose，MPD)为90 Gy；单纯粒子植入：MPD为120 Gy；粒子治疗活度：Ⅰ125粒子为0.5 ～ 0.7 mCi[1]。

3 手术方法 1)肿瘤切除术后植入：对70例全身情况良好，局部肿瘤可切除又不影响功能的患者采用原发灶扩大切除术(已知为恶性肿瘤者，腮腺全部切除)，手术完成并拆线后在原发灶周围植入放射粒子。非腮腺部位：对于颌下腺、舌下腺等部位在体表标记范围，按照设计方案植入，以模板(图1)画出方格图，以方格中每个交点为进针通道，用穿刺针将粒子植入切缘内2 cm并向外每退出0.5 cm植入1粒(植到皮下0.5 cm以内)。对于腭部、上颌窦等处采用CT引导及赝复体内埋植粒子的方法[1]。腮腺部位：按照模板(图1)画线，体表标记范围，将腮腺植入区按照下颌骨平面分为深区和浅区，从下颌骨下缘1 cm按照深、浅区平行插入穿刺针，向后可达乳突，最深可达咽旁颅底，浅区可达腮腺咬肌前缘，向外每退出0.5 cm植入1粒。浅区可按照划线定点植入(图2)。2)单纯粒子植入：对于11例临床晚期患者，肿瘤已经侵犯颅底、眶周等重要结构，手术无法完全切除干净。在获得患者及家属知情同意的前提下，按照TPS设计方案结合术前CT，采取CT导航下单纯放射粒子植入的方法[2]。

图 1 放射粒子植入模板图 2 腮腺ACC术后粒子植入体表标记如图所示图 3 单纯粒子植入术前眶尖部肿瘤生长明显图 4 植入术后1年肿瘤基本消失Fig. 1 Template of radio-active particles into bodyFig. 2 Scheme of the seeds injection after ACC surgeryFig. 3 Visible tumor in tip of the orbit before injectionFig. 4 Tumor basically disappear after injection for one year

4 疗效评价 按照WHO实体瘤疗效评价标准，并根据患者CT扫描时肿瘤大小改变制订评价标准。以治疗前和治疗后最后1次CT复查时肿瘤大小改变进行疗效评价。1)完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，影像学上不能显示肿瘤或仅有条索状影；2)部分缓解(PR)：肿瘤缩小，最大径乘积比治疗前减小≥50%；3)无变化(NC)：肿瘤最大径乘积比治疗前减小＜50%或增大＜25%；4)进展(PD)：肿瘤最大径乘积比治疗前≥25%或出现新病灶。有效率(RR)为(CR+PR)[3]。

结 果

1 疗效 81例患者随访时间为4 ～ 73个月，中位随访时间为36.2个月，随访率100%。完全缓解(CR)56例(69.1%)，部分缓解(PR)25例(30.9%)，疾病进展(PD)为0例，病灶稳定(SD)为0例，有效率(RR)为100%。CT随访显示，单纯粒子植入后肿瘤基本消失。见图3、图4。

2 不良反应及并发症 术后出现2例发热、3例术区疼痛、5例局部色素沉着、2例黏膜溃疡、1例口内外瘘，经对症处理后症状缓解。

讨 论

腺样囊性癌来源于腺上皮细胞，常见于大、小涎腺，除腮腺、颌下腺、舌下腺外，在腭、舌、鼻腔及副鼻窦、口咽、鼻咽、喉、气管、泪腺等部位也常有发生[4]。其生长缓慢，呈局部浸润性及神经浸润性生长，较少发生淋巴结转移(占6% ～17%)。此外，嗜神经生长是腺样囊性癌的一个显著特征，其往往提示肿瘤侵袭性很强，难以完整切除且肿瘤预后不良[5-6]。

目前，手术切除原发灶是治疗ACC比较常用的方法[7]。然而，腺样囊性癌隐匿性侵犯周围的胶原纤维或神经血管束、组织间隙，沿此向周围延伸呈浸润性扩散，边界难以确定，ACC自身的特性决定了单纯的手术治疗无法彻底完全切除干净[8-11]。有研究结果显示，腺样囊性癌患者手术切缘阳性者术后复发率较高。此外，ACC表现为“跳跃性”生长，即邻近的结构和淋巴结并未见异常，在远处已出现转移灶，这也是造成治疗失败的主要原因之一[12-14]。腺样囊性癌因发展缓慢，带瘤生存时间较长，其短期预后较好，5年生存率77.1%，但远期生存率为37% ～ 41%[15]。黄敏娴等[16]报道10年生存率为21.1%。越来越多的学者经过长期的临床观察发现，手术切除+术后放疗对于腺样囊性癌具有较好的效果，能有效降低患者局部复发率，延长患者带瘤生存时间[1]。有研究表明，腺样囊性癌患者经过标准化的手术治疗及术后放疗，5年生存率可达到60% ～ 90%，10年生存率可达到40% ～ 60%[17]。Chen等[18]研究认为术后加放疗的5和10年局部控制率可分别达到88%和77%。

Ⅰ125组织间植入作为一种新的内放射治疗手段，早在20世纪初就已在临床用于治疗前列腺癌，取得了良好的治疗效果，并被逐渐应用于其他各种恶性肿瘤如肺癌、直肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、骨肉瘤的辅助治疗[19]。颌面部重要结构较多，腺样囊性癌的手术治疗过程中经常遇到手术范围不足，肿瘤侵犯重要结构等特殊情况而无法手术，通过Ⅰ125内放射治疗，在手术切缘阳性的情况下，也能有效杀死残留的肿瘤细胞，达到局部控制的效果，降低患者局部复发率，延长患者带瘤生存时间[1,3]。

本研究中，11例腺样囊性癌患者为眶间周及颅底等部位复发后，未行手术单纯行Ⅰ125放射粒子植入治疗效果良好。其余70例患者均经手术切除后行放射粒子植入，术后经CT及MRI检查后按照实体瘤疗效反应的评价标准(RECIST)，疗效均达到CR、PR。部分患者(13/81)术后出现发热、疼痛、局部色素沉着、黏膜溃疡、口内外瘘等并发症，经对症处理后均得到缓解。国内部分学者在利用Ⅰ125治疗晚期肺癌、直肠癌及胰腺癌过程中发现，Ⅰ125对于血管、消化道等损伤只限于局部，不会造成严重损伤[20-23]。这也从侧面印证了Ⅰ125在颌面部恶性肿瘤治疗中的安全性。注射粒子时注意距皮肤黏膜要有一定的距离，使之有足够的软组织包裹，避免植入的粒子发生迁移。

综上所述，腺样囊性癌对于Ⅰ125内照射敏感性较好，作为手术治疗后的序列治疗手段，能有效杀死可能残留的肿瘤细胞，降低局部复发率，延长患者生存时间。对于晚期腺样囊性癌患者及复发患者，单独使用Ⅰ125内照射，也能控制肿瘤生长及复发，起到很好的治疗效果。因此，Ⅰ125内照射是治疗口腔颌面部涎腺腺样囊性癌的一种安全有效且不良反应小的可选择方法。

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Observation ofⅠ125seed implantation in the treatment of maxillofacial adenoid cystic carcinoma

JIA Ting-ting1, TAO Jing-qiao1, WEI Li-ping2, LIU Qing-peng2, BU Rong-fa1, XI Qing1
1Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2The 51th Institute Clinic of the Headquarters of the General Staff, Beijing 100072, China

XI Qing. Email：xqsg@sina.com

ObjectiveTo observe the clinical effect ofⅠ125seed implantation in the treatment of maxillofacial adenoid cystic carcinoma (ACC).MethodsOf the 81 maxillofacial ACC cases in our team from February 2006 to February 2013, 70 cases were injectedⅠ125seeds by puncture needle into the tumor bed after resection, 11 cases were injected without resection.ResultsThe duration of follow-up ranged in 4-73 months, the efficiency (RR) was 100%, 13 of the 81 patients with the problem of fever, pain, pigmentation, anabrosis, fistula and other complications which could be alleviated by symptomatic treatment.ConclusionMaxillofacial ACC is sensitive to internal exposure ofⅠ125. It is a safe , effective, little side effect method to treat ACC withⅠ125.

Ⅰ125; internal exposure; adenoid cystic carcinoma

R 739.8

A

2095-5227(2014)07-0657-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.003

时间：2014-03-20 08:44

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140320.0844.003.html

2014-01-27

国家自然科学基金项目(81101727)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81101727)

贾婷婷，女，硕士，医师。研究方向：口腔颌面部肿瘤及骨折的治疗。Email：jiatingting784@aliyun.com

席庆，男，博士，副主任医师，副教授。Email：xqsg@sina.com