罗斌，黄京璐，肖柳珍，张红梅，郝博，汤大为，高迪，孔小平，刘水平，唐双柏，权力

（1.中山大学中山医学院法医学系，广东广州510080；2.南方医科大学人文与管理学院法学系，广东广州510515；3.肇庆市公安局刑警支队技术大队，广东肇庆526060；4.广州市公安局番禺分局，广东广州510000）

1 案例

1.1 案例1

简要案情：田某，男，28岁，因“头晕、头痛、胸闷、全身无力”到某一药业连锁店分店就诊。药店店员李某（无执业医师资格）为田某开药并静脉滴注，所用药品：生理盐水、阿米卡星、利巴韦林、地塞米松、10%葡萄糖、三磷酸腺苷（ATP）、维生素B6、肌苷和双黄连等。田某静脉滴注回厂后死亡。

鉴定意见：田某符合主动脉根部夹层动脉瘤破裂出血，心脏压塞而致猝死。该药店店员的医疗行为与其主动脉夹层动脉瘤破裂无直接因果关系。

1.2 案例2

简要案情：黎某，女，72岁，因“反复背痛、气促3d，再发2h，加重半小时”到某医院就诊。查体见神志清，呼吸困难，端坐呼吸，伴全身大汗淋漓，咳粉红色泡沫样痰，恶心呕吐胃内容物；口唇发绀，颈软，颈静脉充盈，双肺可闻及较多湿啰音，心率116次/min，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未及；四肢水肿。入院诊断为冠心病，急性左心衰，原发性高血压。予利尿、平喘、抗心衰等治疗。治疗过程中突发呼吸减慢，四肢抽搐，神志不清，心搏停止，后经抢救无效宣布死亡。

鉴定意见：急诊使用药物不符合被鉴定人疾病治疗要求，缺乏镇静剂、血管扩张药物、强心药物，存在药物使用的不足，不利于被鉴定人急性左心衰的治疗；存在注意义务、告知义务的不足。

1.3 案例3

简要案情：吴某，男，48岁，因“左腰部疼痛2 d”到某中心卫生院诊治。专科检查见腹平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，输尿管行程无叩痛，左肾区叩击痛（+），肠鸣音正常存在。诊断为左肾绞痛，泌尿系统结石。入院后患者突然面色口唇发绀，呼吸、心脏停搏，经抢救无效死亡。

鉴定意见：医方在对吴某的医疗诊治过程中不存在过错及违规的行为；吴某的冠心病发作与医疗行为无因果关系；医方对吴某的冠心病发作导致心搏、呼吸停止后所采取的抢救措施符合心肺复苏的常规操作。

1.4 案例4

简要案情：尹某，男，54岁，因“突发剧烈左胸痛3h”在第一被告医院住院治疗，入院后疼痛呈加重趋势，有濒死感，伴大汗淋漓、四肢湿冷、头昏不适，无发热、腹痛、腹泻等表现。起病以来患者精神差，大小便未解，体力下降明显。诊断为冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅳ级；高血压病3级，极高危。因病情加重而转第二被告医院继续治疗，行肝胆CT平扫、可见腹腔内液性密度影，腹腔游离气体，提示空腔器官穿孔。诊断为急性心梗，胃穿孔，感染性休克。急诊行“剖腹探查+胃穿孔修补术”，术前患者已有感染性休克症状，术中见胃小弯近胃窦附近胃窦部穿孔，穿孔直径可达10mm，腹腔感染严重，腹腔内大量消化液、胃内容物及脓液，感染严重，术后行抗感染对症支持治疗，治疗中逐渐出现心衰、呼衰、肾衰等多器官功能衰竭症状，最终死亡。

鉴定意见：第一被告医院对尹某入院时心肌梗死的诊断及处理、治疗措施正确，无违反医疗规定的操作，但在书面告知方面存在欠缺，未能向第二被告医院明确提示胃穿孔；第二被告医院诊疗行为不存在医疗过错；尹某系因心肌梗死治疗期间并发了应激性溃疡，导致急性化脓性腹膜炎，多器官衰竭死亡，故其死亡为其疾病的严重性所致。

2 讨论

心源性猝死案例并不鲜见，该类病例目前仍是医学发展中的难点问题，对心血管疾病的检测和治疗的水平相当局限，加之各级医院的医疗水平参差不一，对疾病的诊疗活动往往存在各种差异。心源性猝死者自身通常都有一定的心脏病变基础，死亡原因大部分是其自身疾病的发生发展，医疗行为往往起到加速或延缓其病情进展的作用。

本文中案例1经过尸体解剖证实田某的死亡原因是由主动脉根部夹层动脉瘤破裂出血引起心脏压塞迅速致死。主动脉夹层的病因至今未明，仅有报道与高血压、动脉粥样硬化、遗传等易感因素有关，未有证据表明输液可导致主动脉夹层动脉瘤[1-2]。根据田某在输液前已出现主动脉夹层的症状，如胸闷、头痛等，且排除了过敏性休克的原因，可以认为田某的死亡与被告的医疗行为无因果关系。案例2中的黎某在入院时已有高血压病史多年，心衰的症状已较明显，入院后呈端坐呼吸，呼吸促，伴恶心呕吐并出现咳粉红色泡沫样痰、全身大汗淋漓症状，发病特点均符合急性冠脉综合征的临床表现。急性冠脉综合征发病凶险，病情往往难以控制，即使在医院的人员设备齐全的情况下其抢救的成功率也不高。医方的过错首先体现在用药方面欠妥，属于注意义务不足；其次未详细考虑黎某的实际情况，对病情估计不够，未将病情告知家属等，属于告知义务不足。案例3中吴某的既往史中曾患肾结石并手术治疗，入院时并未表现出冠心病的相应体征，也未达到心电图及心脏造影的指征，故其入院诊断是正确的。经尸检证实吴某患有严重冠心病，在肾绞痛引发其冠心病发作后，被告医院在抢救过程中采取的抢救措施未违反抢救原则。案例4中心肌梗死并发应激性胃溃疡较为罕见，鉴于第一被告医院的医疗水平及条件受限，及时提出转诊也是正确的。不足之处在于与家属沟通不够，未将应该注意的问题完整表述，且在转院记录也未提及胃穿孔。

通过上述4例分析，笔者认为，作为心血管专科的医务人员，应对此类疾病有高度的敏感性，及早发现和诊断，充分认识疾病的预后与转归，并采取适当的救治措施，对患者的病情变化及时准确地向家属交代，将疾病可能的预后做好必要的告知，对于受自身医疗条件限制而无法治疗的疾病应积极履行转诊义务，并且对疾病做好详细记录。

[1]张健，景在平.主动脉夹层病因学分析[J].外科理论与实践，2007，12（1）：84-86.

[2]陈曦，张源明.主动脉夹层病因学进展[J].心血管学进展，2008，29（4）：549-553.