宋辰斐

（上海中医药大学附属市中医医院，上海200071）指导：夏以琳

夏以琳为上海中医药大学附属市中医医院儿科主任医师，有40余年儿科临床和科研经验，师从上海市名老中医邵长荣教授。夏师继承其师“从肝论治”学术思想，将其融入小儿膏方调治之中，现将其经验介绍如下。

1 “从肝论治”法治疗小儿肺系疾病概述

小儿脏腑娇嫩，形气未充，肝常有余，肺常不足，一旦感受外邪，肺卫不固，即可发为肺系疾病。肺系疾病的发生不离肺气失调，而肺气宣降又与肝之气机活动密不可分。肝主少阳春温，为升发之气，肺主太阴秋燥，为肃降之气。在人体肝主疏泄，肺主肃降。《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”肝自左而升，肺自右而降，两者气机协调，方可维持人体阴阳平衡，脏腑气血调畅。从经脉论，十二经脉起于手太阴肺经，终于足厥阴肝经。肝经“上注肺中”，经脉所过即主治所及，因此肝肺互有关联[1]。“从肝论治”的学术思想即“调肝以治肺”，在膏方中加入疏肝、活血之品调畅肝气，通过调此气机枢纽以调治小儿肺系疾病。临床应用可包括：疏肝祛风法、平肝清肺法、疏肝导痰法、疏肝通腑法等等。肝气调畅，肺疾得愈。

2 膏方调治原则

2.1 治中寓补，补中寓治，以治为主 小儿虽属纯阳之体，然“脏腑娇嫩，形气未充”，无力抵御外邪。《小儿药证直诀》云：“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”夏师认为小儿肺系疾病多与正虚邪盛有关。膏方以严格的方药配伍原则为指导，强调辨证论治，个体有别，服用膏方可针对患儿体质特点泻实补虚，使各脏腑阴阳平衡[2]。小儿膏方的组方原则与成人有别。成人膏方多以补为主，运用膏剂的特殊剂型达到补益虚损的目的。而小儿“生机蓬勃，发育迅速”，脏腑功能不断趋向完善，虽有“阴常不足，肺常不足，脾常不足，肾常虚”之四不足表现，但与年老脏腑气血俱虚有本质区别。小儿尚有“阳常有余，肝常有余，心常有余”的体质特点，感邪后易化热化火，引动肝风，小儿肺系疾病中不乏肺热肝旺之象，膏方调治以疏为补，补治结合，以治为主。

2.2 辨病为经，辨证为纬，病证合参 夏师主张小儿膏方调治应病证合参。辨病有利于了解疾病的病因及变化规律，辨证有利于全面分析疾病的病位、病性及邪正关系。如能辨病辨证结合，既可把握疾病的本质，又可兼顾各阶段证的变化，临床应用即能去繁就简，经纬分明。小儿肺系疾病变化多端，一日之内可数证并见，病证合参利于用药切中病机。如哮喘缓解期，肺卫不固于外，气滞痰阻于内。病证合参法治疗此病，可在辨证施以健脾、养肺、补肾之时辅以疏肝导痰之品，以柴胡、前胡同用，疏肝与降气结合，可宣通患儿体内壅塞之气，再伍车前子、海蛤壳通利导痰以除宿根。风邪为患善行数变，过敏性鼻炎、过敏性哮喘患儿多与风邪为患、津液停聚成痰有关，可佐以疏肝祛风法，以疏肝活血药行气活血通窍，以麻黄、防风等药祛除风邪，并以地龙、僵蚕、蜂房等虫类药抗过敏，再依其证予清热、宣肺之法。

2.3 权衡兼顾，调治全面，以平为期 临证患儿病情复杂，汤药药味受限，难以全面兼顾。夏师主张利用膏方药味众多的优势，在开具膏方之时针对患儿主症兼症全面调治，用一剂膏方调治患儿数证，做到权衡兼顾。小儿肺系疾病常可伴有他系症状，并非仅止一证。如见哮喘患儿兼有体虚易感表现，可在疏肝祛痰之时辅以健脾养肺之法。或见哮喘患儿身患湿疹，可于疏肝祛风药物中加用清热利湿之品。且夏师膏方用药谨小慎微，多投以平和之剂，以胃气为本，多用轻灵流通之药[3]。如将柴胡等疏肝行气之类与前胡、黄芩相配，取其肃降之性协调升降，以防升发太过，又常伍白芍以柔肝缓急，散收兼备。祛风多选防风之属，重其风中润剂之性避免风药过燥。痰多者加用莱菔子、葶苈子以下气祛痰而慎用白芥子等燥热之物。清肺化痰虽佐黄芩等苦寒药物，但用量反复斟酌，并加谷芽、麦芽、甘草、大枣之类顾护脾胃，防过苦影响口感。气虚者常选太子参、沙参等防温燥峻补，阴虚则投以玄参、五味子等而少用生地、熟地等滋腻碍胃之品。患儿体质偏寒时以桂枝微调，且药量从轻，慎用附子等大热之物。

3 验案举隅

3.1 哮喘（支气管哮喘缓解期）

赵某，女，8岁。2012年10月30日就诊。

患儿幼年有哮喘宿疾，平时反复外感，咳喘断续，胃纳欠佳，腹部胀满，二便尚调。舌质淡红、苔白腻，脉细。辨证属肺脾两虚，气虚痰阻。治拟健脾养肺，行气化痰。时值冬令收藏之时，拟以膏方调理，以除伏痰宿根，缓调图治。处方：

软柴胡 60g，北前胡 60g，炒赤芍 90g，炒白芍90g，平地木 100g，功劳叶 120g，玉桔梗 60g，嫩射干60g，冬桑叶 60g，桑白皮 90g，桑椹子 90g，桑寄生60g，生黄芪 90g，青防风 90g，炙麻黄 60g，川桂枝30g，炙甘草 50g，广陈皮 90g，姜半夏 90g，白茯苓100g，太子参 120g，鹅管石 100g，净蝉衣 50g，地龙干 90g，莱菔子 90g，川贝母 30g，象贝母 60g，海蛤壳150g，姜竹茹 90g，个青皮 60g，炒枳壳 90g。 另：胡桃肉 60g（研末），河车粉 15g，白冰糖 800g，软饴糖200g，陈阿胶100g。上方一料，浓煎收胶，拌入河车粉、胡桃肉，小袋包装。每日早晨空腹和临睡前各服1次。每次1袋用少量开水调冲。

患儿服用后1年内哮喘未再发，喷嚏减轻，外感次数明显减少。

按：患儿有哮喘宿疾，属支气管哮喘缓解期，既有肺脾气虚之象，又有气滞痰阻之征，属虚实夹杂。哮喘患儿内有宿根，实者以气壅闭塞于里，顽痰胶固，非行气不能通，选用柴胡、平地木疏肝理气，配前胡以缓柴胡之燥，合白芍、赤芍气血同治，共调一身气机枢纽。哮喘为病，肺失宣降，以桔梗、射干开泄肺气。患儿反复外感，虚者以肺脾气虚为主，肺虚致肺卫不固，腠理疏松，易感外邪，脾虚致脾运无力，聚湿生痰。肺脾气虚，方选玉屏风散益卫固表，桂枝汤调和营卫，六君子汤健脾行气化痰。又以攻补兼施之法取“四桑”为伍，桑叶、桑白皮泻肺平喘，桑椹子、桑寄生补益肝肾，防久病及肾，如此兼顾虚实两端。再加功劳叶益肺补虚，鹅管石、胡桃仁、河车粉补肾纳气，蝉衣、地龙祛风解痉，莱菔子、海蛤壳、竹茹、川贝母、象贝母化痰。患儿腹部胀满，再加青皮、枳壳疏肝破气消积。3.2 咳嗽（上气道咳嗽综合征）

王某，男，9岁。2012年11月20日就诊。

患儿过敏体质，平素喷嚏流涕不断，眼鼻瘙痒，时有鼻衄，咽痒，频繁清嗓，晨起咳嗽阵作，伴咳痰，痰色略黄，胃纳可，二便调畅。舌质红、苔黄腻，脉数。辨证属肺热失宣，鼻窍不利。治拟疏风清热，宣通鼻窍。当冬藏之际，膏方缓图，以治根本。处方：

炙麻黄 60g，北细辛 30g，路路通 90g，辛夷花90g，苍耳子 90g，净蝉衣 50g，地龙干 90g，炒蜂房90g，嫩钩藤 90g，冬瓜子 90g，软柴胡 60g，北前胡60g，炒赤芍 90g，炒白芍 90g，香白芷 90g，抚川芎90g，紫丹参 60g，牡丹皮 60g，藕节炭 100g，干茅根150g，野菊花 30g，诃子肉 30g，平地木 100g，功劳叶120g，冬瓜子 90g，木蝴蝶 30g，木贼草 100g，鱼腥草120g，莱菔子 90g，川贝母 30g，象贝母 60g，姜竹茹90g，玉桔梗 60g，太子参 120g，北玄参 90g，南沙参120g，冬桑叶 60g，桑白皮 90g，桑椹子 90g，桑寄生60g，炙甘草 50g，广陈皮 90g，姜半夏 90g，白茯苓100g，白冰糖 800g，软饴糖 200g，陈阿胶 100g。 上方一料，浓煎收胶，小袋包装。每日早晨空腹和临睡前各服1次。每次1袋用少量开水调冲。

患儿服用后喷嚏流涕减轻，咳嗽咳痰少，鼻衄次数明显减少。

按：患儿平素喷嚏流涕不断，致清嗓频繁，咳嗽咳痰，为上气道咳嗽综合征。因足厥阴肝经向上绕咽喉进入鼻咽部，其分支上注于肺，与手太阴肺经相接，故夏师认为眼、鼻、咽、喉、肺的症状皆可与肝气的疏泄不利有关，可以疏肝祛风法调之。患儿眼鼻瘙痒，咳嗽阵作，为外感风邪上扰鼻窍，且肺失宣肃，津液停聚。方中以麻黄、细辛、路路通、辛夷、苍耳子、钩藤、白芷宣肺解表，祛风通窍；佐蝉衣、地龙、蜂房等虫类药祛风通络抗敏；再加冬瓜子以利水。肝气行而肺气调，予柴前胡、赤白芍同用疏肝行气活血，加川芎、丹参以增祛风行气活血之力。患儿鼻衄为肝肺邪热有余，加野菊花、牡丹皮、藕节炭、干茅根清热泻火，凉血止血。再视患儿流涕不断加诃子收敛，咽喉不利加平地木、木蝴蝶、木贼草平肝利咽，咳嗽痰黄加桔梗、鱼腥草、川贝母、浙贝母、竹茹清肺化痰止咳。肺热伤阴，辅以太子参、北玄参、南沙参，此“三参”有益气养阴之功。最后加“四桑”、六君子汤以治中寓补，缓图疗效。

4 体会

夏师运用“从肝论治”法调治小儿肺系疾病屡见其效。虽小儿情志疾患少见，但“肝常有余”的体质特点使“从肝论治”学术思想在调治小儿肺系疾病方面颇具效验。且肺系疾病中病程长者亦多，久病成瘀，行气活血祛瘀药可起顽疾。另外，“从肝论治”法要与患儿整体情况相结合，根据患儿具体病证特点，将此法与其他疗法相辅相成，在疏肝平肝之时佐以祛风、理气、导痰、清肺、扶脾、滋肾等法，方能体现疗效。

[1] 李耀辉，马战平.慢性咳嗽从肝论治.吉林中医药杂志，2012，32（4）：327

[2] 王英.浅析小儿膏方的补中寓治和治中寓补.浙江中医药大学学报，2012，36（4）：396

[3] 张志巧，夏以琳.夏以琳运用膏方调治小儿反复呼吸道感染经验.中医杂志，2012，53（21）：1868