中医治疗特发性肺纤维化

2014-04-15张弦，王强

吉林中医药 2014年12期

张弦，王强

(1.天津市北辰区中医医院，天津 300150；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)系指特发性间质性肺炎(IIP)中病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型，在IIP中最常见,占47%～71%。病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难[1]。该病在病理上可呈现普通型肺间质肺炎(UIP)的组织学征象，HRCT扫描可见周围性分布,以两肺底显著的粗大网织样改变伴蜂窝肺形成。肺功能测试为限制性通气障碍和(或)换气障碍[2]。

传统医学并无特发性肺纤维化的病名，根据该病干咳，气促的症状及其慢性、反复性发作的特点，通常都被列入“肺痿”范畴[3]。武维屏等[4]将特发性肺间质纤维化以及由肺外疾病和化学药物所致的肺纤维化以“肺痹”命名，如肿瘤化疗后肺纤维化及某些原因不明的间质性肺病；将由肺系疾病发展而致的肺间纤维化，以“肺痿”命名，如放射性肺炎后肺纤维化，慢性阻塞性肺疾病继发的肺纤维化等。该病无准确的流行病学资料，欧洲与日本报道的患病率为3～8/10万人口,近年来临床诊断的病例有增加的趋势。西医主要采取糖皮质激素或联合细胞毒药物如环磷酰胺或硫唑嘌呤，但长期使用存在一定的不良反应[5]。近十余年以中医药在该病的防治方面取得了一定的进展，现总结如下。

1 病因病机

肺纤维化的发病机制尚不明确，各家对其辨证分型均不相同。一般认为该病病位以肺肾为主，病机为虚、瘀、痰等。刘玉庆等[6]认为该病病性属于本虚标实，以虚为本，气虚血瘀贯穿其整个过程。尹玲慧等[7]认为该病病理特征是脾虚血瘀，叶天士认为“初病在气，久病从瘀”。这种因果关系的产生导致肺纤维化呈进行性发展，成为临床疑难顽固之疾。孙增涛等[8]认为该病的病机特点是因虚致病、因虚致瘀，本虚标实，虚实夹杂。以气虚血瘀为基本病机表现，并贯穿疾病始终。章九红[9]认为特发性肺纤维化慢性期是本虚夹实之证，其关键是本虚，总属因虚致实，导致气血运行不畅。李瑞琴等[10]认为肺纤维化的病机涉及气虚、阴虚、血瘀、痰浊，病性多为虚实夹杂，或以本虚为主，或以标实为主。本虚为肺肾气阴两虚、标实为痰瘀阻于肺络。刘勇等[11]与章氏观点近似，认为肺纤维化属于气阴两虚，兼有痰、瘀、热之邪。李瑞琴等[12]认为肺纤维化是慢性疾病，久病则入血入络，同时耗气伤血。其后期的病理特点是虚劳挟瘀，即正虚与瘀血并存。王琴等[13]深入研究肺纤维化发病机制为肺肾虚损，痰瘀阻络。蔡代仲[14]认为上盛下虚，因痹而痿为其病理机制。高洁[15]认为早期类似于肺痹，后期类似于肺痿。气血闭阻贯穿于疾病的始终。崔永华[16]的理论与此相似。朱金月[17]认为感受湿热邪毒，脾肾阳虚为主要病机。

2 辨证论治

孙增涛等[8]制定了益气活血散结的治疗法则，结合间质性肺疾病的病机演变过程和疾病分期，进行辨证施治。治疗过程中紧紧围绕间质性肺疾病因虚致病，因虚致瘀的病机特点，虚实并治，补破结合，早期以益气活血散结为主，中期在此基础上配合化痰清瘀，晚期则增加补肾纳气或温阳利水。他将该病分为4个证型，肺气亏虚，络脉痹阻证予补气活血，解毒通络之法，方用生脉散合四妙勇安汤加减。肺脾两虚，痰癖互结证予益气健脾，化痰祛瘀法，方用四君子汤合血府逐瘀汤加减。肺肾亏虚，气不摄纳证予补肺益肾、化痰平喘法，方用补肺汤合抵挡汤加减。阴阳两虚，血瘀水泛证予阴阳双补，活血利水法，方用真武汤合右归饮加减。益气活血散中药复方可提高间质性肺疾病的中医证候疗效，中药复方配合激素治疗组改善稳定率为86.66%,同时治疗结束后发现除肺通气功能指标FVC、FEV1、FEV1/FVC和弥散功能指标DLCO有所降低外，在反映肺的顺应性指标FRC和RV和血气包括血氧分压PaO2和动脉氧压差P(A-a)O2等指标上均有所提高,以上均无统计学意义。王小平等[18]将本病分为4型:痰浊阻肺型治以燥湿化痰、健脾补肾，药用半夏、茯苓、黄芩、桑寄生、苏子，薏苡仁等；气阴两虚型治以益气养阴、健脾补肾，药用西洋参、黄芪、生地黄、麦冬、枸杞子、桑寄生、阿胶、女贞子等。燥热伤肺型予宣通肺气、清肺润燥之法，药用沙参、麦冬、杏仁、当归、菊花等；气滞血瘀型治以宣肺理气、活血化瘀，药用陈皮、炙枇杷叶、前胡、桑白皮、赤芍、川芎、丹参等。车丽[19]、孟磊[20]等认为血瘀内阻是本病关键，治疗以活血祛瘀为主。孟磊等将本病首分虚、实两类。实证又分为3种类型：痰浊壅肺型，治法以活血祛瘀佐化痰降逆；寒邪闭肺型，治法以活血祛瘀佐散寒宣肺；痰热遏肺型，治法以活血祛瘀佐清泄痰热；虚证分为5种证型:心肺气虚型，治法以活血祛瘀佐补益心肺；气阴两亏型，治法以活血祛瘀佐益气养阴；脾肾阳虚型，治法以活血祛瘀佐温阳利水；肺肾两虚型，治法以活血祛瘀佐补肺纳肾；阴阳两虚型，治法以活血祛瘀佐以回阳救逆。武维屏[21]将治疗肺纤维化的经验总结为10法：化痰法，活血法，散结法，通络法，解毒法，解表法，益气法，养血法，滋阴法，助阳法。李班健[22]认为该病可分为湿热内阻、肺络不通，气虚血瘀、肺失宣降和阴亏血瘀、肺气闭郁等证型，在治疗上有以下两种方法：补肺益气法，肺纤维化的发病初期即见肺脾两虚、疾病发展过程中变化多端，从肺纤维化的发展过程来看，无论病势缓急、病程久暂，正气不足尤其是肺气亏损贯穿疾病始终。常用的补肺益气方剂首选玉屏风散。活血祛瘀法，瘀血是肺纤维化的病理产物，活血法的运用在其治疗过程中有非常重要的作用。许文学等[23]认为该病可分为急性期和慢性迁延期，急性期治疗予化痰通络和清热利湿解毒、活血化痰通络之法，方用小青龙汤，小陷胸汤或桑杏汤加减治疗。慢性迁延期以通补兼施，寓通于补。药如党参、黄芪、赤芍、川芎、地龙、桂枝、法半夏、旋覆花、皂角刺、白芥子等以益气活血，化痰通络；或药如太子参、沙参、麦冬、五味子、百合、当归、丹参、牡丹皮、浙贝母、海蛤壳等以益气养阴，化瘀解毒；或药用熟地黄、当归、冬虫夏草、山茱萸、浙贝母、三棱、莪术、水蛭、丝瓜络以益肺肾，化痰瘀，通肺络。

3 验方单药

刘玉庆等[6]使用益气活血法治疗该病，自拟益气活血方治疗该病，药用:黄芪、丹参、党参、水蛭，实验表明，益气活血方能减轻肺纤维化大鼠肺泡炎症程度，抑制肺纤维化的形成,同时能下调黏附分子ICAM-1及VCAM-1在肺组织的表达。尹玲慧等[7]认为治疗应以培土生金、活血化瘀为基本大法，临床使用参苓白术散加减，在肺纤维化的病理机制中痰瘀是重要的病理因素，临证加用化痰药物。章九红[9]使用益气养阴通络方治疗该病20例，治疗该病以本虚为主，攻补兼施，自拟活血养阴通络方以益气养阴，活血通络。药用:黄芪 30 g，紫丹参15 g，太子参、西洋参、当归、生地黄、熟地黄、麦冬、莪术、川芎各10 g，生甘草、炙甘草各5 g。临证加减:若咳喘甚者加款冬花、葶苈子、苏梗、百部各15 g，杏仁10 g；若有肺部感染加黄芩10 g，鱼腥草15 g；若痰较多者加川贝母、白术、茯苓各10 g；气虚明显者加量黄芪、太子参；胸胁闷痛者加郁金、枳壳各10 g；痰中带血者加藕节炭、白及各10 g；发热者加生石膏15 g，重用生地黄30 g，炒栀子10 g；口干明显者加百合、芦根、天花粉各15 g；手足心热者加知母、地骨皮、白薇各10 g；兼外感者加金银花、连翘各15 g，桑叶10 g；便秘者加熟大黄5 g。总有效率为90%。胡晓波等[24]采用博莱霉素复制大鼠肺纤维化模型，采用红景天干预，探讨和评价红景天对治疗肺纤维化的作用和价值。研究结果，红景天治疗组肺组织的病理学改变较模型组有较大差异，肺炎症细胞计数、胶原纤维含量治疗组和模型组差异有统计学意义(均P<0.05)，提示红景天有抗肺纤维化之作用。姚岚等[25]认为沙参临床应用于肺纤维化气阴两虚或阴虚内热型，疗效较好，研究将大鼠按照性别、体质量随机分为正常对照组、模型对照组、强的松组、沙参1.5 g组和沙参3.0 g组。按照BLM5 mg/kg体质量复制大鼠肺纤维化模型。24 h后给药，观察各实验组7，14，28 d肺组织TGF-B1及TNF-A蛋白表达情况的变化，并采用病理图像分析系统，半定量分TGF-B1及TNF-A蛋白含量。研究结果表明,沙参可下调BLM致肺纤维化大鼠TGF-B1及TNF-A蛋白的表达，对肺纤维化有一定的治疗作用。

4 其他疗法

李戎[26]认为艾灸肺俞、膏肓穴可对阻抑特发性肺纤维化有确切的效果。李戎等[27]又采用SD大鼠按经典博莱霉素造模法进行实验，结果测得艾灸治疗组及泼尼松治疗组其肺组织病理学显示肺泡炎及肺纤维化程度均明显减轻，其中艾灸组略优于泼尼松组。提示艾灸肺俞、膏肓俞对该病具有一定的防治作用。

5 结语

肺纤维化的形成是涉及细胞、细胞因子、细胞外基质等多种因素，多环节相互作用和调节的复杂过程。现在发病机制尚不明确，中医认为其致病因素复杂，是以肺为中心的多脏器病变，正虚痰瘀互结贯穿于疾病的全过程。如今中医药治疗肺纤维化的研究已成为关注的热点，单味中药及其提取物，复方、固定方、艾灸、针灸等均有报道，并有肯定的疗效，前景令人鼓舞。但仍存在问题亟待解决。各种临床实验中，大多是有效病例较多，显效病例较少，期待特发性肺纤维化能取得更好的效果。

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