费 佳，叶 柏

(南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029)

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，该病是以胃黏膜上皮萎缩和固有腺体数量降低、黏膜变薄或伴有肠上皮化生、异型增生为特征。慢性萎缩性胃炎伴异型增生是胃癌前病变中的一种形式，其癌变率高达9%左右[1]。一般认为，胃癌的发病要经历从CSG-CAG-IM-异型增生-胃癌的逐步变化的过程[2-3]。现代医学对于慢性萎缩性胃炎尚无根治的方法，主要根据患者的临床不适症状进行对症治疗，包括促胃动力药、胃黏膜保护剂、抑酸剂等[4]。中医药治疗凭借其显著的疗效在该病的治疗中占有重要地位，特别针对该病可能出现的腹部隐痛、食欲降低、餐后饱胀等不适症状，有着较为显著的临床疗效[5]。叶柏教授从事脾胃系统相关疾病的诊治30余年，勤于临证,医术精湛。笔者有幸随导师门诊学习，收获颇丰。叶柏教授治疗慢性萎缩性胃炎经验独到，配方用药精当，现将其辨证治疗该病的经验介绍如下。

1 谨守病机，注重病机转化

慢性萎缩性胃炎属于中医“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”范畴[6]，叶柏教授在总结前人经验的基础上，依据自己在临床诊治的相关经验，系统归纳分析该病的病机，认为该病总属本虚标实，以脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、痰湿等因素为标，同时认为该病的病机常常出现转化，形成多种复杂情况。慢性萎缩性胃炎的病机转化基本有以下4个方面:1)虚实转变，该病早期以实为主，随着病情不断发展，脾胃之气受损，出现脾胃虚弱为主的症状，患者由于脾胃素虚，气血生化乏源，阴阳损耗而由实转虚。2)由气及血，该病发病之初，病机以脾胃气虚为主，随着病情发展，气虚、气滞或痰凝导致血行不畅，呈现气血瘀滞之象。3)寒热转化，随着患者逐渐衰老，机体内胃之气血皆少，使得脾胃脏器娇嫩，而感受寒邪久之又会郁而化热，热证勿用寒凉之剂，亦可转化为寒证，故临床常见寒热错杂之证候。4)脾胃之疾易波及它脏，脾胃论中提到“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，脾胃发病常会涉及肝、胆、肺等脏器，使得临床证候错综复杂。

2 辨治经验

2.1 调理脾胃，益气健脾为根本 叶柏教授依据中医整体观和辨证施治的基础，结合临床医学的研究成果，得出治疗慢性萎缩性胃炎时，应当依据患者体质状况，全面调节患者机体的内环境平衡，积极调动机体内在抗病能力，从而达到治疗甚至治愈疾病的目的。由于多数慢性萎缩性胃炎患者病程较长，脾胃功能受损日久，气血生化之源不足，临床常见胃脘隐痛，食欲不佳，大便稀溏，舌质淡，苔薄白等脾胃素虚的症状，当着重调理脾胃，益气健脾，使气血生化运行恢复正常，提高机体的抵抗力，患者方可较快痊愈。叶柏教授常选用香砂六君子汤，药用黄芪、太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、甘草益气健脾，行气化痰。

2.2 调理脾胃气机为要 内经中提到“六腑以通为用”，同时依据胃的生理特点，在临床上应当针对性使用通降的治法，无论患者病情是外感或内伤，应当予以调理脾胃气滞，根据患者可能出现的脘腹疼痛，嗳气，泛酸，大便干结等症状，予以理气和胃，通降和解。《素问·玉机真藏论》云：“五脏者，皆禀气于胃;胃者，五脏之本也”[7]。《景岳全书》谓:“土为万物之源，胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰”[8]。叶柏教授认为脾胃虚弱，气机失调是慢性萎缩性胃炎的主要病机，故理气和胃应当作为慢性萎缩性胃炎的基本治则贯穿于整个治疗过程，除了考虑本病的相关因素，由于脾胃有病，常常累及肝胆，故治疗慢性萎缩性胃炎患者还应当同时调理肝胆。气机瘀滞时久易引起肝胃不和、郁热于内，临床常出现脘腹胀满、泛酸、嘈杂、口苦等肝胆火热之症，临床上叶柏教授常选用化肝煎加减进行治疗。胃肠热甚日久还会导致伤阴，此时可选用一贯煎加减。临床应用理气药时，应当严格控制具有辛香温燥性味之药，谨防进一步损耗胃阴。

2.3 活血祛瘀，虚实标本兼顾 慢性萎缩性胃炎病程较长，患者脾胃气虚或阴虚，日久导致气血推动乏力，气血凝滞胃络而成瘀，临床常见胃脘不适，疼痛固定不移，舌质绛紫、舌边有瘀点，脉弦等瘀血表现。叶柏教授在临床中针对该类患者的病情，常在健脾和胃、滋阴益气的同时酌情增加活血祛瘀之品，常用药物包括红花、桃仁、丹参、赤芍、三七粉、蒲黄、五灵脂等。临床脾胃气虚兼气血瘀滞患者，叶柏教授自拟健脾消瘀汤健脾和胃，化湿理气，活血祛瘀。药用：生黄芪15 g，太子参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，半夏10 g，陈皮6 g，三七粉3 g，莪术10 g，鸡内金10 g，丹参10 g，炒白芍15 g，乌药12 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。

2.4 选药温和，复发合方治之 脾以健运为常，胃则以通为用，脾胃同居中焦，相为表里，均为后天之本，脾胃的升降相因是两脏生理功能之基础[9]。治疗慢性萎缩性胃炎应当注重调理脾胃，只有二者升降相互为用，升清降浊，相辅相成，方可维持机体内部的相对平衡，帮助患者疾病的恢复。叶柏教授认为治疗脾胃之疾时，选药应当多平和，少用辛香燥烈之品，谨防攻伐太过造成脾胃之气损耗。由于慢性萎缩性胃炎病情缠绵难愈，临床变证夹杂，既有脾胃气阴虚损等常证，又兼夹气滞、血瘀、食滞、痰凝之象。临床治疗应当依据内经所述“奇之不去则偶之，一方不去则复之”的方法，临证之时多应用复发合方，提高临床治疗效果[10]。

所谓复发合方既从患者整体出发，通过多种途径、多个层面给予综合调理，促进脏腑生理功能的恢复，使得胃黏膜病变好转。叶柏教授常常教导我们，复发组方并不是杂乱无序的选药，而是需要在辨清胃病的标本缓急、虚实寒热后，进行有目的的遣方选药，使得整个治疗方案主次分明、井然有序。叶柏教授通过多年治疗慢性萎缩性胃炎的经验，并依据阴阳、气血、虚实、寒热的转化、以及脏腑的相生相克、邪正盛衰的消长进行立法，选用健脾和胃、益气滋阴、清利湿热、理气消痞、清热解毒、活血祛瘀等方法，做到标本兼顾、攻补皆施的治疗宗旨。对于寒热互结的患者，叶柏教授常应用辛开苦降的和法，选择半夏泻心汤合左金丸进行治疗，若见肝失疏泄、肝气郁滞者，合用四逆散加减；痰热内盛者，合用小陷胸汤加减；气阴两伤者，合用生脉饮加减；脾胃气虚者，合用香砂六君子汤加减。

3 辨证与辨病相结合

叶柏教授在治疗慢性萎缩性胃炎时，十分注重辨证与辨病的结合，以及整体辨证与局部辨证的结合。整体是指人体的统一性和完整性，整体辨证是中医治疗疾病时的根本辨证方法，根据中医“望闻问切”四诊进行合参，并依据患者虚实寒热、外感内伤的不同状况进行辨证治疗。而局部辨证为中医师临床中进行针对性治疗提供的依据，依据现代医学的影像学、胃镜检查，以及病理学诊断的相关情况，丰富了中医辨证论治的内涵，提高临床治疗效果。胃镜的应用能够更直观的对患者进行中医望诊，而胃镜报告所提示的慢性炎症、肠上皮化生、不典型增生、癌变为后续治疗提供的依据，叶柏教授根据患者胃镜检查可能出现的胃黏膜癌前病变状况，常选用活血祛瘀、清利湿热的药物，如红花、丹参、莪术、三七粉、仙鹤草、延胡索、白花蛇舌草等。

4 病案举例

冯某,女，51岁，2013年11月7日初诊。该患者出现胃脘疼痛、泛酸、嗳气、口苦等消化道症状1年余，症状时轻时重，每于进食辛辣刺激后加重，伴心中痞塞、泛酸,胃脘部畏寒，大便干燥，小便黄，舌质胖大，苔薄黄，脉弦细。患者平素饮食不规律，喜食辛辣刺激，2013年10月18日江苏省中医院胃镜提示：中重度浅表性胃炎。病理报告：慢性重度浅表性胃炎，部分轻度萎缩性伴肠上皮化生，并见少许腺体上皮细胞非典型增生。中医诊断：痞满。证型：气阴两虚、瘀血内阻、寒热夹杂。方选：益胃消痞汤加减。药用：太子参10 g，当归10 g，南、北沙参各30 g，百合30 g，炒白芍10 g，浙贝母10 g，紫丹参10 g，乌药10 g，莪术10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，苍术10 g，三七粉3 g，黄芩3 g，黄连6 g，甘草6 g,大枣10 g，白花蛇舌草10 g，鸡内金10 g。每日1剂，水煎服。2013年11月14日2诊：患者烧心感有所缓解，胃脘仍有不适，饮食可，二便常，口苦，舌质胖嫩、苔薄黄、脉细弦。继续服用前方，加炒白术10 g，天冬10 g，石斛10 g，白屈菜15 g。2013年11月21日3诊:患者自述胃脘不适明显缓解，仍时有泛酸，二便调，舌质胖嫩、苔薄黄、脉细弦，继续服用前方。患者坚持在叶柏教授门诊服用中药至2014年3月22日,患者一般情况可，泛酸消失，痞满缓解。2014年3月26日,患者复查胃镜提示慢性浅表性胃炎，病例报告：胃黏膜轻度慢性炎症。

按:该慢性萎缩性胃炎患者由于饮食失节，嗜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，导致脾胃运化功能失常，中焦气滞不畅，气血阴阳升降失司，出现一系列消化系统不适症状，包括上腹部疼痛、泛酸、嗳气等。肝郁气滞，日久郁而化热，出现口苦，大便干结，舌苔泛黄等；肝郁化热，损耗胃阴，出现气阴两伤症状。痞满患者若不及时治疗，湿热蕴内，会伤及脾阳，灼伤胃阴，出现胃脘畏寒、口苦之上热下寒的症状。临床针对慢性萎缩性胃炎的患者应予以滋阴益气、理气和中、清热解毒、活血祛瘀、平调寒热的治法，应用益胃消痞汤加减，用太子参、南北沙参配合百合、乌药作为益气养阴之主药；陈皮、半夏理气消痞，加炒白芍敛阴调肝，用黄芩、黄连泄热制酸，鸡内金、浙贝母祛痰理气、化食消积，同时与紫丹参、莪术合用，活血祛瘀，用白屈菜理气止痛，清热解毒。诸药合奏益气养阴，理气消痞，活血祛瘀，清热解毒，寒热平调之效。经过4个月的治疗,该患者胃阴复，饮食可，取得满意的临床疗效。

[1]步晓华,毛高平,唐杰,等.113例胃黏膜肠上皮化生逆转治疗体会[J].中国全科医学,2006,9(12):1021.

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