王旭昀，张 宏，党 进，李曰庆

(1.首都医科大学潞河教学医院中医科，北京 101149；2.北京中医药大学东方医院，北京100078；3.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

李曰庆教授是我国著名的中医临床教育家，中医男科学主要创始人之一、北京中医药大学博士生导师，业医40余年，学验俱丰，对男科常见疑难病症如阳痿、不育、前列腺疾病等有独到见解。笔者有幸侍诊左右，获益匪浅，现将导师临床辨治男性不育症学术经验介绍如下。

李曰庆教授认为男性不育症中医临床治疗的难点在于能否辨证准确，而由于很多男性不育症患者并无明显的自觉不适症状，给临床诊断辨证增加了难度，这种情况下应结合现代西医学检验结果，尤其是精液检验结果作为临床资料纳入到辨证依据中，宏观与微观辨证相结合。治疗上，教授认为男性不育症基本病机是阴阳失衡所致，治疗中要注意调和阴阳。

1 不育症辨证诊断要宏观辨证与微观辨证相结合

辨证论治是中医学的特色和优势，中医学家以独特的诊治方法治愈了许多的疑难病症。然而中医学这种传统的辨证论治方法是以患者临床症状特点及舌脉等四诊合参为主要诊断手段，主要从宏观角度分析诊断疾病。现代医学则主要是借助于仪器从深层组织研究结构变化，实质上是从微观角度研究疾病，存在着宏观上把握疾病的不足。男科疾病的微观辨证[1]，即用现代检测手段所得的数据，将中医传统的宏观辨证引入细胞、分子水平以探索疾病、症候演变的实质，为临床治疗提供科学的理论根据，这实际上也是望、闻、问、切四诊的延伸。

基于以上的认识，李曰庆教授认为宏观诊断疾病只是诊治疾病的一个方面，成功的运用微观辨治对于疾病的诊疗也很重要。如果能同时从宏观、微观两个不同方面去研究疾病，会更全面、更准确地诊治疾病。就男性不育而言，不育症是由不同原因所致的一类疾病，中医学及西医学对其病因病机有不同的认识和理论阐述，在治疗上也各有不同的方法和药物。西医学对男性的生殖生理及生殖病理学的研究认识较为领先，诊断方法及检测仪器也直观准确，体现了现代医学微观辨病的科学性及客观性，但在治疗上尤其是药物治疗，少有针对性较好的药物可供选择[2]。中医学对男性生殖生理及生殖病理的研究认识虽然有悠久的历史，但由于受历史和客观条件的限制和古代哲学的影响，其诊治疾病的手段和理论思维方式的固有模式，决定了中医诊病以“四诊”和“辨证论治”为特色的传统医学体系，对男性不育的诊断存在着许多不确定因素，定量性可检测的参数较少，具有一定的局限性，在诊断方面没有西医诊断客观准确。但中医学的宏观辨证及论治特色，却给男性不育提供了灵活的诊治手段，并积累了宝贵的临床经验。同时丰富的中药资源也给男性不育的治疗和研究提供了广阔的前景。对于这类患者，要做到宏观辨证与微观辨证相结合，对于指导采取正确的治疗方法和取得相应的疗效具有很重要的意义。

在具体认识上，李曰庆教授认为临证之时，应重视任何细微阳性体征及辅助检查的改变，并适时将其合理纳入辨证体系，为辨证用药提供依据。如从生理角度讲，生殖系统位于人体阴位，精液属水为阴；精气属火为阳。根据中医“阳化气，阴成形”的理论，精子数量的高低，精液量的多少，当责之于肾阴的盈亏，肾阴亏者治宜滋补肾阴；精子存活率的高低和活动力的强弱当责之于肾阳的盛衰，肾阳衰者宜温补肾阳。只有阴阳协调才会使精液总量、精子数量、精液液化正常，而同时精子成活率与活力才能正常。病理方面，现代生活方式的改变如暴饮暴食、过食肥甘厚味、偏嗜烟酒等常可造成不育，这些患者可无明显自觉症状，但查体可见阴囊潮湿，或附睾、精索轻度肿大触痛等，辅助检查多可见精液或前列腺液白细胞增多，或者表现为精液不液化、少精、死精、精子活动力差等等，从现代医学看来多为感染性或免疫性因素导致不育[3]。从症状学来说，中医传统理论体系中并无相关理论依据。精液、前列腺液中白细胞增多属微观环境下的湿热之征，诊断此类患者为湿热瘀阻导致的阴阳失调，给予清利湿热辅以行气活血多可见效。如此推理，各种辅助检查都可为中医辨证用药提供依据，从而为提高疗效确立基础。

教授经常教导我们在医学领域应避免中医、西医门户之争，临床疗效是决定采取何种诊治手段的最佳导向，必要时“拿来主义”还是很有必要的。由于男性不育的病因较为复杂，有的发病机理至今尚未完全明了，给不育症的治疗带来种种困难。不论现代西医学还是传统中医学，虽然各有特点和优势，对男性不育的诊治效果仍不尽人意。因此，把微观辨证和宏观辨证思维紧密结合，可在西医微观辨病的基础上，与中医宏观辨证相结合进行治疗，或在西医辨病的基础上，将中医的专方专药拿来直接运用于西医诊断的病症上，结合中西医诊治男性不育各自的优势和特长，必将提高男性不育症诊治水平和临床治疗效果。

2 不育症治疗要宏调阴阳与微调阴阳相结合

李曰庆教授治疗男性不育症，提出了“宏调阴阳”与“微调阴阳”相结合的观点。所谓的“宏调阴阳”是指根据患者全身症状，及中医望、闻、问、切四诊收集的病情资料，辨证施治，肾阳不足者予以补肾壮阳，肝郁血瘀者予以疏肝活血，气血两虚者给予补气养血等；所谓“微调阴阳”是指在微观辨证的基础上，结合中医理论及西医检查结果采取相应的治疗药物，如患者精液有白细胞者可给予清热解毒之品，不液化者可予以养阴清热的药物等，在给药的剂量及剂型上也应有所注意。在两种辨证方法的选择上，如果患者全身症状较明显则以“宏调阴阳”为主，“微调阴阳”为辅，如患者表现为婚久不育，纳谷不香，腹胀便溏，精神疲乏，气弱懒言，腰膝酸软等一系列脾肾阳虚之症，则可治以温补脾肾，方选附子理中汤加减；如患者无明显的全身不适，甚至没有明显的临床症状，无症可辨，则运用上文所述“微观辨证”进行“微调阴阳”，通过患者的精液常规、内分泌、免疫学、细胞遗传学和病理学检查等收集来的病情资料进行认真分析，调理这些不正常的检验指标来达到治疗不育的目的。

“微调阴阳”的另外一个含义则体现在治疗男性不育症的遣方用药和剂型选择上。李曰庆教授认为不育症患者用药不宜寒热太过，应注意“微调”。他在临床中发现用药过于寒凉，多致精子成活率或活动力下降；而单纯温补者，虽可使精子活力一时上升，但效果维持时间短，且容易导致精液量少，黏度增大，甚则难以液化[4]。因此，治疗上应注意寒热温凉搭配，攻补兼施。如因肾阳不足导致精子活动力低下的不育症患者，长期大量应用益气温阳之品，虽可以使精子活力上升[5]，但如不配伍养阴生精之品，多在精子活动力提高的同时发生精液量少、黏稠，甚或不液化。在微调药物的选择上，教授喜用性平、血肉有情之品，慎用大辛大热之属。如温肾助阳多用仙茅、仙灵脾、鹿角胶、柴狗肾，慎用附子、桂枝；滋阴补肾多用龟板、鳖甲、枸杞子等[6]。药物的配伍上，他喜欢在补阳之中加以滋肾养阴的药物，养阴之中辅以益气温阳之品，极力推崇仙灵脾和枸杞子的配伍应用，正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”剂型的选择上，教授主张在接诊初期，应以汤剂为主以“宏调阴阳”，探其虚实，把握病机，待病情稳定之后则以丸药为主以“微调阴阳”，缓以图治[7-8]。总之，只有将“宏调阴阳”和“微调阴阳”结合使用，才能提高临床疗效。

[1]曹继刚.周安方治疗不育症从精液微观辨证用药经验[J].湖南中医杂志,2009,31(3):29-31.

[2]陈金荣.男性不育症的整体辨治思路[J].中国性科学,2007,16(2):6-9.

[3]马科,余小英,彭弋峰,等.中医治疗少弱精子症的研究[J].长春中医药大学学报,2011,27(5):752-754.

[4]高喜,源刘岩.精液异常男性不育症的实验室检查与中医辨证分型[J].中医药导报,2013,19(1):38-40.

[5]蒋霖,曾庆琪.精液不液化症的中医辨证论治[J].吉林中医药,2012,32(3):258-260.

[6]王旭昀,李曰庆.补肾法治疗男性不育症浅析[J].中华中医药学刊,2011,29(2):289-290.

[7]陈杰,孙建明,叶玉姝,等.特发性不育症的中西医治疗现状[J].长春中医药大学学报,2012,28(3):559.

[8]刘迪加,刘芸蔚.中药治疗男性不育症50例[J].长春中医药大学学报,2012,28(6):126.