王宏悦(第二军医大学长海医院门诊部,上海200433)

肺癌合并上腔静脉综合征患者的护理

王宏悦
(第二军医大学长海医院门诊部,上海200433)

目的 探讨肺癌合并上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome,SVCS)患者的的护理方法。方法 回顾性分析并总结第二军医大学长海医院2013年6－10月收治的19例肺癌合并SVCS患者的临床资料。结果 19例患者手术后恢复顺利,术后未发生严重并发症。结论 手术是治疗肺癌合并SVCS最有效的方法,精心周到的护理有利于患者顺利度过围术期。

肺癌;上腔静脉综合征;围术期;护理

上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome,SVCS)是肺癌的严重并发症。肺癌患者一旦并发SVCS,绝大多数患者会在短期内(3个月)病死,常规的化疗、放疗效果极差。为此,2013年6－10月,第二军医大学长海医院对收治的19例肺癌合并SVCS患者实施了肺癌切除并扩大全上腔静脉(部分上腔静脉壁)切除和上腔静脉重建术,临床效果较好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年6－10月,第二军医大学长海医院收治的肺癌合并SVCS患者19例,其中男12例、女7例,年龄46～69岁,平均(58.6±1.21)岁;鳞癌13例,腺癌5例,腺鳞癌1例,均为右肺上叶中心性肺癌直接侵犯上腔静脉,其中3例为肺癌侵及上腔静脉并伴有肿瘤在上腔静脉腔内形成癌栓。本组患者手术适应证的选择标准:(1)患者一般情况及各器官功能良好,能耐受手术;(2)经临床检查CT或MRI及全身骨扫描确定肿瘤局限于一侧胸腔而无对侧胸腔和远处转移;(3)为非小细胞肺癌者;(4)左右无名静脉和上腔静脉内无血栓形成;(5)肺癌侵犯上腔静脉超过上腔静脉周径的1/3以上;(6)肺癌侵犯上腔静脉,入上腔静脉内或已在上腔静脉内形成癌栓。

1.2 方法 本组19例患者均在全身麻醉气管插管下行支气管肺动脉袖状成型肺叶切除、全上腔静脉切除及人造血管置换术。采用美国Gore Tex公司生产的带环聚四氟乙烯膨体人造血管(静脉血管)。

1.3 结果 本组患者手术后恢复顺利,未发生严重术后并发症,术后24～72 h内上半身水肿、颈静脉怒张等SVCS的临床表现消失,术后上腔静脉造影显示上腔静脉通畅。术后有2例并发肺部感染,2例并发心律失常,1例切口感染,经治疗后均痊愈出院。

2 护理

2.1 心理护理 本组患者因病情发展迅速,临床症状明显,对手术治疗及治疗效果不了解,患者均有不同程度的焦虑、恐惧或绝望心理,针对这种情况,妥善的围术期心理护理已成为外科治疗中一个重要环节。2.1.1 建立良好的护患关系 缓解和消除患者(及家属)焦虑的最好办法是建立良好的护患关系,使患者在正视自己疾病的基础上,树立战胜疾病的信心。护理人员通过亲切和蔼的态度,富有礼貌的言谈举止及娴熟的护理技术操作等,使患者及家属充分感受到自己被尊重和爱护,从而对护理人员产生信任感。

2.1.2 针对病情特点做好术前心理护理 (1)有计划地向患者做好解释工作,根据其年龄、性别、职业、经历、文化修养、家庭社支持及其对病情的认知程度等,有针对性地进行心理疏导。(2)向患者展示医院先进的医疗设备及科学技术力量,介绍手术医生精湛的医术,并以患者可以理解的方式告知其手术的目的、意义、方法、麻醉方式、手术预期的效果、对身体器官功能的影响、如何对待术中术后可能出现的问题及遇到这些问题该如何处理(即配合注意事项)等,并鼓励患者提出问题,给予耐心解答。对一些不便对患者交待的病情及手术危险性,需详细向家属说明。(3)选择合适的同种病症恢复期患者,让其现身说法,详细介绍自己患病后的思想变化过程,术后的亲身体会,以增强患者的治疗信心,在心理上有所准备。本组患者通过以上护理干预,增强了治疗的信心和决心,在术前做到心中有数,均表示要坚持配合治疗,与医护人员一起共度手术难关,争取顺利康复,以良好的心态配合手术治疗和护理。

2.2 做好术前护理 除按常规协助患者完成各项术前检查和准备外,护理人员须特别注意以下几个方面。

2.2.1 预防和控制感染 SVCS患者,常因支气管阻塞,而排痰不畅,易合并呼吸道和肺部感染。而上腔静脉梗阻、肺部淋巴回流受阻也增加了肺部感染的机会,因此,预防肺部感染发生十分重要。呼吸道感染是肺手术后发生呼吸功能不全的常见因素,护理人员需向患者说明预防肺部感染的重要性,要求患者戒烟,教会患者深呼吸(缩唇呼吸及膈肌呼吸)及有效咳嗽、咳痰的方法,对有肺部感染的患者积极行抗感染治疗。本组患者除2例年龄较大、机体免疫力低下的患者在术后有肺部感染外,其余患者均未发生相关感染。

2.2.2 预防并发症 本组患者临床表现有面部浮肿16例,呼吸困难8例,咳嗽18例,上肢肿胀11例,头痛5例,上半身浅静脉怒张15例。因此,护理人员应采取以下措施:(1)将患者安置于合适的体位,让患者适当卧床休息,采取半坐卧位,利用重力作用促进颈部静脉回流,减轻水肿同时有利于肺扩张,改善呼吸困难。(2)遵医嘱给予利尿药,给予患者低盐饮食,必要时遵医嘱给予利尿药,以减轻水肿。对使用利尿药的患者,需准确记录24 h尿量,并注意监测电解质的变化,观察患者颜面部、颈部及双上肢皮肤淤血、水肿和胸部浅静脉曲张症状,了解上腔静脉压力的变化。(3)皮肤和黏膜的护理,面颈部肿胀及结膜充血使皮肤及黏膜抵抗力降低,易受损伤和感染,应加强皮肤及黏膜护理,保持床铺平整清洁,眼睛分泌物多时及时清理,且保持病室温度及湿度适宜,光线适宜,避免强光刺激造成患者眼睛不适。(4)因上腔静脉回流受阻,应选择下肢静脉输液,避免加重症状和导致静脉炎。(5)对有呼吸困难者,给予吸氧,以提高血氧饱和度。

2.3 术后患者的护理 本组患者是在全身麻醉气管插管下行支气管肺动脉袖状成型肺叶切除、全上腔静脉切除、人造血管置换术,术后上腔静脉压力立即从术前的54～69 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)降至9～15 mm Hg。因此,术后回心血量增加,心脏前负荷增大,针对这种情况,术后护理需注意以下几个方面。

2.3.1 维持血流动力学的稳定 (1)密切观察患者生命体征及病情变化,测心率、血压、脉搏,给予心电监护,及早发现心功能不全的情况。本组患者中仅有2例患者偶发心房纤颤,经及时处理后好转。(2)患者使用洋地黄类强心药时,需密切监测其心率的变化,早期发现洋地黄中毒症状。(3)控制输液量和速度,每天体液负平衡500 ml左右,以免增加心脏负担。(4)使用利尿剂的患者需记录24 h尿量,并按时准确补钾,同时监测血液电解质变化,尤其是血钾的变化。

2.3.2 呼吸系统的监测 (1)吸氧,保持血氧饱和度在95%以上。(2)保持胸腔闭式引流通畅,促使余肺尽早扩张。(3)鼓励和协助患者排痰,保持呼吸道通畅。(4)合理使用呼吸机。本组9例患者因病情需要,使用了人工机械通气,对使用呼吸机的患者,做好带机的护理,观察患者胸廓的呼吸动度,听诊双肺呼吸音,并定期血进行气分析,调整呼吸机参数,一般带机24～36 h后停机(年龄大的带机时间稍长)。(5)停呼吸机,拔气管插管后,给予鼻导管吸氧。(6)保持呼吸道通畅,定时协助拍背咳痰,给予盐酸氨溴索雾化吸人。

2.3.3 做好抗凝治疗的监测 行肺叶除、全上腔静脉切除及人造血管置换术的患者需终生抗凝治疗,以防出血、血栓形成或栓塞发生。(1)抗凝药物给药时间和剂量。术后1～2 d(拔除胸腔引流管后)即按医嘱给小剂量华法林2.5～3.0 mg/d口服,并监测凝血酶原时间。(2)维持抗凝强度在1.5～2.0范围内,由于华法林治疗剂量与中毒量非常接近,因此,监测抗凝强度十分重要。与抗凝治疗有关的出血与栓塞是危及患者生命最严重的并发症,在治疗护理过程中应注意:保证患者服药剂量的准确定时服用,并做详细记录;注意有无皮下瘀斑、出血及女性患者月经量过多等情况,若有异常应及时通知医生处理。本组患者中,有1例患者抗凝强度＞2.0,有出血倾向,经及时调整用药量后好转。同时,需给予患者合理均衡的膳食,忌偏食,以免食物中维生素含量高而影响抗凝治疗。和患者强调抗凝治疗的重要性,是巩固手术疗效的保证。

3 小结

肺癌是发病率和病死率增长最快、对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。当前肺癌的治疗仍然是以手术为主的多学科综合治疗,随着麻醉及外科技术的进步,扩大了肺癌的手术适应证,肺切除加全上腔静脉切除(部分上腔静脉切除)人造血管置换术这一高难度手术就是扩大的肺癌手术切除之一。本组患者施行此手术取得了良好效果。笔者认为,除了精细的手术技巧外,还有赖于娴熟细致的围术期护理。

[1]周清华,苏有平,王允,等.肺癌合并上腔静脉综合征的外科治疗[J].中国胸心血管外科杂志,1997,4(3):141-144.

[2]胡佩诚,吴任钢,苏英.医护心理学[M].北京:北京医科大学出版社,2002:23-239.

[3]蒋耀光,周清华.现代肺癌外科学[M].北京:人民军医出版社,2003:244-246.

[4]周清华.局部晚期肺癌扩大性手术的应用指征及进展[J].中国肺癌杂志,2003,13(5):411-415.

(本文编辑:沈园园)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.014

R734.2

A

1008-9993(2014)19-0046-02

2014-02-14

2014-06-19

王宏悦,本科,护师,主要从事临床护理工作