温馨,轧春妹(.天津中医药大学研究生院,天津30093;.天津市第二人民医院护理部,天津30093)

授权教育在患者健康教育中的应用进展

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(1.天津中医药大学研究生院,天津300193;2.天津市第二人民医院护理部,天津300193)

疾病是指机体(包括躯体和心理)在一定的内外因素作用下引起的一定部位的机能、代谢、形态结构的变化,表现为损伤与抗损伤的整体病理过程,是机体内外环境平衡的破坏和正常状况的偏离[1]。它作为与健康一起构成生命存在的必然维度,无疑成为了医学的一个聚焦点。关注疾病不是简单的治疗,还要从整体出发,考虑患者心理、生理、社会关系对疾病产生和诊疗过程造成的影响。现阶段,国内外许多研究[2]证实,在危害人类健康的疾病中,60%以上都可以通过健康教育达到预防的目的。为了保持患者健康,研究者们已经将多种健康教育模式应用到一些患者的健康教育中,比如授权教育(empowerment education)理论、自我效能理论、Orem自护理论等,其中授权(empowerment)指的是以个人能力、特质为一体,采用积极的行为应对社会变化的一种帮助性的行为[3]。20世纪90年代初,美国学者将授权作为一种理念和方法引入患者健康教育中,最早应用于糖尿病患者[4]。本文就授权教育理论的概念、理论依据、实施方法、特点、应用,面临的困难及展望进行归纳总结,以期为患者的健康教育工作提供参考。

1 概念及理论依据

1.1 概念 随着医学模式不断发展,传统教育的不足越来越凸显,为了克服传统教育模式带来的缺陷,授权教育逐渐产生并发展起来。授权是一个广泛的概念,它涵盖社区、组织、个人等多个方面的内容,从医疗、护理角度,它是指从与患者健康相关的护理交流、共同探讨疾病相关知识中帮助患者发现和发展自我管理能力,提高患者自我效能感及应对能力,使患者有能力改变其自身不良状况的一个过程[5]。1989年,美国学者[6]首次将授权教育应用于糖尿病患者的健康教育中,目前,该方法已经扩展到很多其他领域,例如:冠心病[7]、类风湿性关节炎[8]等。授权教育的核心内容是由患者本人承担自我管理的责任,专业人员主要负责将信息提供给患者引导其作出选择并采取行动,改变其自身不良状况达到保持身体健康的目的[9]。

1.2 理论依据 患者授权(patientempowerment),自我决定论(self-determination theory),健康信仰模式(health belief model),自主支持(autonomy support)等是授权教育主要的理论依据。自主支持是指专业人员理解患者的需要、认同患者的感觉、并能提供有意义的自我管理信息,让患者作出选择,但要避免控制患者的行为[10]。

2 授权教育的实施方法及特点

2.1 实施方法

2.1.1 动机性访谈 动机性访谈(motivational interviewing,MI)最早由Miller等[11]提出,是一种以患者为中心的咨询方式,着眼于改变患者的动机,以达到改变其行为的目的。进行动机性访谈时,教育者可利用归因理论帮助患者树立积极乐观的态度,通过与患者探讨行为与态度之间的相互影响而激发患者改变不良生活方式的动机,以诱导行为的改变[12]。近年来,MI已广泛应用于临床,且效果显著[13]。

2.1.2 实施步骤 授权在患者健康教育中分为5个步骤[14]:明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果。其中前两步主要是让患者宣泄不良情绪,专业人员帮助患者确认和讨论疾病行为改变的问题,检验患者是否否认自我管理的能力、面对问题是否存在倒退和回避的情况,并鼓励患者承担责任做好疾病的自我管理;第三、四步是根据现存问题或潜在问题为患者设立控制目标,使患者能主动提出自我管理计划并坚持完成;最后一步是帮助患者评价结果,回顾、总结在这个过程中学到的经验。一次健康教育或许不能完全完成5个步骤,期间可能会出现新的问题,那么教育者应提醒患者先解决目前存在的新问题,再进行下一环节。

2.2 特点

2.2.1 明确健康问题 授权教育是患者自己明确健康问题,制订步骤、计划,主动改变生活方式,完全由患者自己承担自我管理的责任。

2.2.2 教育者角色 授权教育中,教育者改变了主导地位的角色,不为患者提供现成的解决问题的方案,而是采取中立或非判断的态度,让患者自己分辨行为的利与弊,更好地确定自我管理目标。

2.2.3 患者为中心 以患者的经验和学习为基础,护患之间构建和谐的健康教育氛围,强调发展患者内在的健康意识及对健康的内在控制感,而非针对特定疾病。

3 授权教育的应用与展望

3.1 国外授权教育的应用 国外许多研究[15-16]都表明,授权教育应用在许多慢性病健康教育中对于患者健康的恢复起到了很大的作用。早在上世纪90年代,有学者[16]为了提高糖尿病患者的自我照顾能力,对2型糖尿病门诊患者进行了随机对照试验,干预组对糖尿病患者采取6周授权教育。教育结束后随访6周,采用糖尿病照顾量表及自我效能量表评价干预前后的效果,结果发现干预组的患者最后都具有了较高的自我效能,并能较好地控制血糖。随着授权教育的不断发展与完善,近年来也有研究者[17]选择美国77例2型糖尿患者为研究对象,对干预组进行了6个月的授权教育,指导糖尿病患者控制血糖,并了解糖尿病的治疗和管理,经过干预后血糖得到了较好的控制,也未出现并发症,同时患者也获得了较好的自我效能感。这表明实施授权教育可以增强患者自我控制疾病的信心,从而达到控制疾病发展的目的。有学者[18]选择了64名具有行为能力的老年人,对这些老年人进行了10期的家庭授权教育课程,每期1课时,每课时45 min,经过10期干预后,结果发现,干预组老年人的应对能力、自信、自我效能及日常生活能力都有所提高。这表明授权教育理论应用于老年人群中可以提高其生活质量。目前授权教育在糖尿病患者健康教育领域运用最广,在其他领域也有所应用[19]。

3.2 国内授权教育的应用 近年来,我国研究者对于授权教育的研究也逐渐增多,应用范围逐渐扩大。靳英辉[19]对天津医科大学总医院135名2型糖尿病患者进行了授权教育,干预6个月后发现,干预组血糖控制情况、自我效能均较对照组有显著改善,差异均有统计学意义。之后廖敏怡等[20]、邓松英等[21]、陈妍研等[22]都对糖尿病患者实施了授权教育,结果表明,授权教育不仅提高了患者治疗依从性而且提高了患者的生活质量。目前,授权教育也运用于他领域,倪志红[23]将100例先天性心脏手术患儿分为实验组和对照组各50例,实验组采用授权教育方法,结果表明,实验组通过干预后自我效能明显提高。这些都说明,以授权理论为基础的教育模式能够提高患者控制疾病的信心和自我管理水平。

3.3 授权教育面临的困难与展望

3.3.1 困难 目前,授权教育在我国还未达到普遍认同和广为传播的程度,仅在几个特定疾病中得到认同,主要是糖尿病患者健康教育。虽然在其他慢性病患者健康教育中也有研究,但由于缺乏统一可靠的评价标准,使授权教育在慢性病健康教育的干预中遇到了一些难以解决的问题。因此,开发我国专用的授权教育有效的测评量表,对授权效果进行评价仍然是目前我国重点关注的问题。

3.3.2 展望 没有一种理论可以适用于所有情况,为了更好地体现以患者为中心的原则,在其应用上可以和其他理论相互借鉴,做到不同理论的个体化运用。比如授权教育可以与动机访谈方法(motivational interviewing,MI)相融合,对于促进患者行为改变方面也起到积极作用。另外,就授权教育内容方面要不断增加持续支持的内容,因为任何疾病的健康教育都是持续的过程,不仅要向患者提供疾病管理知识,还要提供心理、社会等方面的支持,确保患者持续的自我管理能力[9];授权教育范围也应拓宽,不但用于常见的慢性病患者健康教育中,还可以尝试用于其他少见慢性传染病患者健康教育中。

4 小结

综上所述,授权教育是一种有效的新方法,不但能够提高患者自我效能感,而且有利于增强患者对疾病的自我管理能力,最终使患者自己主动改变行为,维持身体健康。国外许多研究者对授权教育已进行了大量深入研究,而国内研究起步较晚,评价工具一般也都使用国外翻译版本,建议在今后的研究中研究者们一方面要多关注评价工具的研发,另一方面要根据不同疾病结合更多的理论,提供更符合患者自身情况的个性化教学内涵,真正全面落实授权教育理论。

授权教育;健康教育;患者授权

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(本文编辑:沈园园)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.009

R494

A

1008-9993(2014)19-0031-03

2014-02-20

2014-06-22

温馨,硕士在读,主要研究方向为护理教育

轧春妹,E-mail:wenxin4563＠163.com