仲人前 杨再兴

专家评述

几种常见自身免疫性疾病诊断标准进展及展望

仲人前 杨再兴

作者单位：200003 上海市，第二军医大学长征医院实验诊断科

自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）是指由于某些原因造成免疫系统对自身成分的免疫耐受减低或破坏，致使自身抗体或／和致敏淋巴细胞损伤自身器官组织而引起的疾病，表现为相应组织器官的功能障碍。临床上常将AID分为器官特异性和全身性（或系统性）两类。前者常见的有：强直性脊柱炎、1型糖尿病、炎症性肠病、多发性硬化症、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）等，所谓的器官特异性都是相对的，这些疾病也常会伴发多个组织、器官的损伤；后者常见的有：系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、硬皮病、干燥综合症、类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）等［1］。

AID的临床特征表现在：发病率逐年升高，且随地区、种族变化；以女性多见，病程较长，病情迁延反复，其严重程度与自身免疫应答呈平行关系，易伴发免疫缺陷病或恶性肿瘤；血中可检测到高滴度的自身抗体和／或与自身组织成分起反应的致敏淋巴细胞；组织器官的病理特征表现为免疫炎症，并且损伤范围与自身抗体或致敏淋巴细胞所针对的抗原分布相对应；有重叠现象，即一个患者可同时患一种以上的AID，有些AID在血清学上的交叉重叠现象更为常见；大多AID尚无根治方法，但及时、正规的治疗可以明显改善症状、减缓疾病进展。

1 几种常见AID诊断标准的发展状况

任何一种AID诊断标准的制定都需经过漫长的过程，并随临床和基础科学的发展而不断更新。但其中一些基本原则是不变的，包括：临床症状和体征、实验室常规检查、组织器官的功能检查、特殊免疫学检查等，以下介绍几种常见的AID的诊断标准进展。

1.1 SLE国际上常采用美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）制定的SLE诊断标准。该标准最早于1971年提出，1982年、1997年进行了两次修订。几次修订的内容主要体现在免疫学检查，而原有的临床体征指标基本不变。1997年SLE分类诊断标准见表1。

该11项诊断标准中，在排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后，符合4项或4项以上者，可诊断为SLE，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。

2012年，系统性红斑狼疮国际临床协作组（systemic lupus international collaborating clinics，SLICC）通过研究提出了最新的SLE分类标准［2］，见表2。SLE确诊标准为：满足其中4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准；或肾活检证实狼疮性肾炎，同时抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）阳性或抗dsDNA抗体阳性。

表1 SLE分类诊断标准（ACR，1997年）

表2 SLE的最新分类标准（SLICC，2012年）

与1997年的ACR标准相比，新的分类标准具有更高的敏感性为97%（1997年ACR标准敏感性为83%），但特异性有所降低为84%（1997年ACR标准特异性为96%），两种方法在诊断差异性上没有统计学意义。当然，新旧方法孰优孰劣，还需要进一步在其他人群中进行验证。

有文献［3］报道抗核小体抗体、抗核糖体P蛋白抗体等在SLE有较高的检出率。此外，有些自身抗体如ANA、抗ds－DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗磷脂（antiphospholipid，APL）抗体等在SLE和抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）出现的前几年就可以在血清中检测到，其中抗dsDNA抗体平均为2．7－9．3年，ANA出现更早。因此，检测血清自身抗体有助于对SLE的预测。

1.2 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）RA诊断标准由ACR于1985年制定，1987年修订。1987年ACR分类标准见表3。

近20多年的临床观察和科学研究表明，RA的发病年龄、受累关节数目、C反应蛋白持续升高等是预测疾病严重性的公认指标；抗角蛋白抗体（antikeratin antibodies，AKA）、抗核周因子、抗纤聚蛋白抗体、抗－RA33抗体、抗Sa抗体、抗天然II型胶原抗体、抗p68抗体、抗RA相关核抗原抗体等等，尤其是抗环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptied，CCP）抗体具有较好的RA早期诊断价值，已广泛应用于RA的临床诊断；而抗CCP抗体、AKA、类风湿因子（rheumatoid factors，RF）IgM、RF IgA等亦与疾病严重性（骨质侵蚀、关节畸形等）相关。然而1987年版的诊断标准有一个较大的缺陷，即无法对早期RA患者做出诊断。

因此，2010年，欧洲抗风湿病联盟（European League A-gainst Rheumatism，EULAR）和ACR重新修订了RA的诊断标准［4］，见表4。该标准分关节受累、血清学、急性时相反应物和症状持续时间四部分，总评分为10分。若总得分≥6分，可确诊为RA。越来越多的研究在更广泛的人群中证实，最新诊断标准有助于RA患者的早期诊断、鉴别诊断和早期治疗。

此外，RA发病前也常会检测到自身抗体。RF在RA出现临床症状几个月到几年时间就能检测到，RF阳性人群发生RA的风险性增加20～40倍，尤其是高滴度患者。93%的抗CCP抗体阳性患者在3年内出现RA。因此，RF和抗CCP抗体可以预测RA的发生。

表3 RA分类标准及注释（ACR，1987年）

表4 RA分类新标准及注释（ACR／EULAR，2010年）

1.3 APSAPS是指由APL抗体引起的一组临床综合征，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等。APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，包括狼疮抗凝物、抗心磷脂（anticardiolipin，ACL）抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗β2糖蛋白－1（β2glycoprotein－1，β2－GP1）抗体和APS抗体等。既往APS的诊断主要根据1998年的Sapporo分类标准。2004年进行了修订［5］（表5）。明确诊断的条件是至少满足一条临床标准及一项实验室标准。

心瓣膜病、网状青斑、血小板减少症、肾脏病变、神经学表现、抗磷脂酰乙醇胺抗体、APS抗体和抗凝血素抗体等临床和实验室特征也与APS相关，但不能同时满足临床标准和实验室标准，可以采用其他的APS诊断术语进行诊断，如APL抗体或APS抗体相关心瓣膜病、网状青斑、血小板减少症、肾病等。

1.4 AIHAIH的诊断原则上是一种排除性诊断，在有典型组织学改变的基础上，还须综合分析临床和生化特点、血清自身抗体和免疫球蛋白水平等。1993年，国际自身免疫性肝炎组织（International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG）首次提出AIH的诊断积分系统，并于1999年进行了修改。2008年简化了该积分系统（表6）。两种积分系统对诊断AIH均有较大的价值，1993年的积分系统对诊断不典型AIH（特别是自身抗体阴性的慢性肝炎）有帮助，而简化的2008年AIH诊断标准简便可行，更有利于鉴别或排除同时存在的其他免疫性疾病［6］。

2 问题与展望

AID确切的发病机制尚未明确，治疗手段有限，早期诊断是疾病治疗的关键。上述AID诊断标准为临床工作提供了规范和统一。回顾SLE、APS等诊断标准的发展过程可见，由于各种疾病经典的临床症状体征已被人们广泛认识，几次诊断标准的修改均主要发生于免疫血清学实验室诊断指标上。

血清自身抗体对于AID的诊断意义毋庸置疑。新的自身抗体的发现，不仅为疾病的诊断提供新指标，而且为了解AID发病机制提供了研究对象——靶位点。但是关于AID诊断和解释方面仍存在很多问题尚待解决。

2.1 疾病诊断精确度问题①完全符合以上标准的就诊患者容易诊断，但实际上，还存在不少症状体征不明显的早期患者，表现出相似症状的其他疾病患者和AID重叠综合征患者等。这些均为疾病的诊断，尤其是早期诊断增加了复杂性和挑战性。因此，临床医师不可完全拘泥于诊断标准，应对临床资料进行全面综合的分析判断。当患者出现不明原因的非典型症状时，例如：发热、乏力、体重下降、贫血、光敏性皮疹、关节痛、不孕、浆膜炎、癫痫、脱发、口腔溃疡、静脉炎及心、肺、肾损害等，均应考虑AID相关疾病的可能，并进行鉴别诊断［7］。②虽然实验室检测为临床诊断提供了客观依据，但其最大的缺点是结果的假阳性和假阴性问题［8］。尽管，近年来许多AID新诊断指标的出现，在一定程度上弥补了过去相关实验室检测灵敏度和特异性不高的缺陷，但实验室检测仍必须紧密结合临床。③排除实验室诊断指标灵敏度与特异性之间的固有矛盾，检测精确度的问题也未得到实验室的充分关注。例如，间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence，IIF）检测自身抗体时，一些实验室常忽视国际推荐值而使用自己的经验值，这就影响了不同实验室之间的可比性。

2.2 实验室诊断方法问题目前，AID的诊断主要根据临床症状和一种或多种高效价的自身抗体的检测结果进行综合判断。自身抗体的实验室诊断常用方法有IIF法、免疫印迹法和酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）等。虽然这些方法的特异性、灵敏度均较好，但存在方法学上固有的问题。例如，对于IIF，仅限于少数专业实验室可获取组织基质，而商业化基质的质量不一，容易导致背景染色强度不同。此外，该实验要求专业人员的手工操作和结果判断经验，导致处理量低和人员成本高等问题。各种技术都有其不可替代的作用，当ELISA的灵敏度令人满意时，其特异性会因制造者不同而变化，而使用IIF检测可减少此类问题的出现。IAIHG自身免疫血清学委员会强调，当前的ELISA等技术是IIF的补充，而不应该取代IIF［9］。

2.3 诊断的标准化问题近年来，由于新抗体分子的发现，以及基于分子水平检测抗体方法的引入等，AID的诊断和临床研究取得了令人瞩目的进展［10，11］。但是值得关注的是：①一些AID疾病的诊断标准尚未统一，影响了疾病研究的国际交流；一些疾病旧的诊断标准沿用至今，更新延滞；当前辅助AID诊断的指标中相当一部分不具疾病特异性等。公认的标志性自身抗体必须通过大量临床资料统计分析产生，开发、验证并推广新的特异性自身抗体的时间相对较长。②新抗体的特异性结果是否由质量保证程序认证的实验室所发布。质量保证问题可能发生于以下层面：第一层是进入市场前被推选参加质量保证程序的商业检测设备和试剂；第二层是半官方机构或其他组织运营的质量保证程序；第三层主要是承担相应责任的临床医师，他们必须针对疾病慎重选择检测项目，并基于实验室数据所提供的临床信息做出合理的诊疗决策。因此，不仅是检验师，临床医师也应该非常清楚当前主要免疫血清学诊断的优缺点。③实验室检测所用的进口或国产试剂盒是否存在不同批次试剂的差异而影响检验结果；而各实验室间的检测结果也存在是否具有可比性的问题，如何对检测指标进行质量控制是现今实验室诊断的重要课题。

表5 APS分类（诊断）标准（2004年）

表6 AIH的简化诊断标准（IAIHG，2008年）

1 Okazaki K，Tomiyama T，Mitsuyama T，et al．Diagnosis and classification of autoimmune pancreatitis．Autoimmun Rev，2014，13：451－458．

2 Petri M，Orbai AM，Alarcón GS，et al．Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus．Arthritis Rheum，2012，64：2677－2686．

3 Bizzaro N，Villalta D，Giavarina D，et al．Are anti－nucleosome antibodies a better diagnostic marker than anti－dsDNA antibodies for systemic lupus erythematosus？A systematic review and a study of metanalysis．Autoimmun Rev，2012，12：97－106．

4 Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et al．2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology／European League Against Rheumatism collaborative initiative．Arthritis Rheum，2010，62：2569－2581．

5 Lockshin MD．Update on Antiphospholipid Syndrome．Bull NYU Hosp Jt Dis，2008，66：195－197．

6 Hennes EM，Zeniya M，Czaja AJ，et al．Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis．Hepatology，2008，48：169－176．

7 Tsapas A，Liakos A，Paschos P，et al．A simple plaster for screening for diabetic neuropathy：a diagnostic test accuracy systematic review and meta－analysis．Metabolism，2014，63：584－592．

8 Walitt B，Mackey R，Kuller L，et al．Predictive value of autoantibody testing for validating self－reported diagnoses of rheumatoid arthritis in the Women＇s Health Initiative．Am J Epidemiol，2013，177：887－893．

9 Liberal R，Grant CR，Longhi MS，et al．Diagnostic criteria of autoimmune hepatitis．Autoimmun Rev，2014，13：435－440．

10 Mahler M，Meroni PL，Bossuyt X，et al．Current Concepts and Future Directions for the Assessment of Autoantibodies to Cellular Antigens Referred to as Anti－Nuclear Antibodies．J Immunol Res，2014：315179．

11 Bertolaccini ML，Amengual O，Andreoli L，et al．14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force．Report on antiphospholipid syndrome laboratory diagnostics and trends．Autoimmun Rev，2014，13：120－127．

（本文编辑：杨军）

10.3969／j.issn.1674－7151.2014.02.001

2014－04－30）