梁 柱，陶 冶，龚 蓉，金丽珠

(1成都市第三人民医院，成都610031;2四川大学华西医院)

急性肾损伤(AKI)是普通住院患者的常见急症［1，2］，肝、肺移植术后也有发生 AKI的报道，但肾移植术后 AKI的报道相对较少［3～5］。本研究对肾移植术患者术后资料进行回顾性分析，以了解肾移植术后并发AKI的情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:肾移植术后患者;有术后至少1个月完整资料，部分患者随访至术后1 a。排除标准:年龄＜14岁，资料不完整或失访者。收集2011年8月～2012年12月在四川大学华西医院住院的肾移植术后患者198例，均符合上述纳入及排除标准。其中男146例、女52例，年龄为(34.1±9.7)岁;均行同种异体肾移植，其中尸肾移植22例、活体肾移植176例;术后抗排斥方案均为泼尼松、骁悉、他克莫司，其中应用环孢素3例。对发生AKI者，予泼尼松200～500 mg冲击治疗，并根据血药浓度调整免疫抑制剂剂量。

1.2 方法

1.2.1 临床分析方法 根据肾移植术后是否发生AKI分为AKI组和非AKI组，AKI诊断标准、严重程度、分期参照2012年KDIGO发布的AKI临床实践指南［1］。基础肾功能定义为肾移植术后肌酐最低值［2］。记录两组年龄、性别、术前血压、术前血红蛋白、热缺血时间及冷缺血时间，观察AKI发生情况、疗效及预后等。疗效判断标准:治愈为肌酐恢复到正常水平;好转为肌酐较AKI发生时明显好转，但未恢复正常水平;未愈为肌酐无明显下降。随访至术后1 a时，评价肾功能受损情况。肾功能受损标准:血清肌酐＞140 μmol/L(至少测定2次，取平均值)。如同一患者术后1个月～1 a反复发生血清肌酐升高且每次达AKI诊断标准，考虑诊断为反复发作 AKI。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料用率表示，比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 AKI组31例，男26例、女5 例，年龄(35.9±8.4)岁，术前收缩压(132.8 ±23.2)mmHg、舒张压(85.5 ±21.5)mmHg，术前血红蛋白(93.6 ±19.6)g/L，热缺血时间(6.0 ±3.8)min、冷缺血时间(211.8 ±155.4)min;非 AKI组 167例，男121 例、女46 例，年龄(34.6 ±9.1)岁，术前收缩压(146 ±20.5)mmHg、舒张压(94.1 ±14.3)mm-Hg，术前血红蛋白(99.8 ± 24.4)g/L，热缺血时间(5.8 ±10.4)min、冷缺血时间(143.5 ±79.8)min;非AKI组冷缺血时间少于AKI组，P＜0.01;其余指标组间比较，P 均 ＞0.05。

2.2 AKI发生情况 AKI组中，AKI 1期23例、2期6例、3期2例。发生于肾移植术后1个月22例，原因为排斥13例、感染4例、药物相关2例、混合因素3例;超过肾移植术后1个月发生9例，原因为排斥4例、感染1例、药物相关1例、混合因素3例。仅1例治疗无效，肾功未恢复;治愈、好转者占96.77%(30/31)。5例(9次)反复发作。

2.3 两组术后随访肾功能受损情况比较 术后1个月，非 AKI组 8.38%(14/167)、AKI组 41.94%(13/31)出现肾功能受损，P ＜0.01;术后 1 a，非AKI组5.56%(8/144)、AKI组25.00%(5/20)出现肾功能受损，P ＜0.05。

3 讨论

肾移植术后AKI的报道相对较少，以往多认为其与肾功能恢复延迟(DGF)有关［4］;陆任华等［2］报道，肾移植术后 AKI发生率为17.1%;Mehrotra等［6］报道，27 232例肾移植术后存活6个月以上患者中11.3%发生 AKI;本组肾移植术后AKI发生率为15.66%，远高于普通住院患者的2.4%～3.8%［2，7］。

本研究AKI组、非AKI组术前血压、血红蛋白、移植肾热缺血时间差异无统计学意义。AKI在男性中发生例数较女性多，原因可能与男性肾单位对肾脏缺血损害更为敏感有关;女性雌激素有水钠潴留作用，有助于血容量不足时代偿肾灌注不足，从而保护肾功能。AKI组冷缺血时间大于非AKI组，原因可能是冷缺血时间与移植肾功能恢复状况呈反比，与所造成的再灌注损伤呈正比［8］。在肾移植手术前，尽可能减少移植肾冷缺血时间，可能减少肾移植术后患者AKI的发生。

研究发现，肾移植术后患者发生AKI的病因主要包括移植物功能延迟、缺血性肾小管损伤、血管意外、尿路梗阻、尿外渗或排斥等［3，7］;本组 AKI发生的原因主要为急性排斥、感染、抗排异药物相关及混合因素等。急性排斥反应［2］主要表现为发热、尿少、血压升高、血肌酐上升，多发生于术后1～4周。本组排斥反应的发生率也较高，以术后1个月内发生最多，但程度明显轻于瞿立辉等［5］的报道。本组无AKI患者需要血液透析治疗，考虑与肾移植技术的提高、新型抗排异药物的合理使用及本组患者多系活体肾移植等有关。抗排异药物血药浓度过高或过低均可导致AKI的发生，提示肾移植术后监测抗排异药物浓度是很有必要的。此外，由于大量免疫抑制剂的使用，导致各种感染的发生，这也是肾移植术后患者发生AKI的主要病因之一。本组中，混合性因素导致AKI发生高达16.1%，提示肾移植术后患者发生AKI的因素较为复杂，在处置时应考虑多种因素，从而提高其救治率。

已有研究证实［9～14］，当患者出现以血清肌酐水平升高为标志的AKI时，其远期不良预后事件增加。其机制为AKI后实际肾组织血流量已经减少，肾脏通过残存肾单位代偿肥大来维持肾小球过滤率稳定，造成肾脏缺血再灌注损伤。本研究也发现，肾移植后AKI患者短期预后良好，无死亡及终末期肾病发生;但肾移植术后1个月，AKI患者出现肾功能异常比例高于非AKI组;肾移植术后1 a，非AKI组及AKI组患者分别有5.56%和25.00%出现肾功异常;提示AKI的发生影响移植肾短期及长期肾功能。但是，由于本组例数少、随访时间短，还需进一步扩大样本量及延长随访时间以明确AKI对移植肾功能的影响。

综上所述，肾移植术后患者AKI发生率较高、程度较轻、持续时间较短、治愈率高;但移植术后1个月及1 a的移植肾功能已有损害。减少肾移植冷缺血时间、减少术后急性排斥、感染、监测抗排异药物血药浓度等措施可能减少术后AKI的发生，从而减少AKI对移植肾功能的不良影响，改善肾移植术后患者的预后。

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