李成伟 指导：秦俊岭

(山东省秦俊岭名中医工作室，德州市中医院内二科，253000)

秦俊岭补肾开窍法治疗老年顽固性失眠经验浅谈

李成伟 指导：秦俊岭

(山东省秦俊岭名中医工作室，德州市中医院内二科，253000)

秦俊岭主任医师是山东省名中医药专家，出生于五代中医世家，40多年的临床工作中，在老年顽固性失眠的中医诊疗上积累了丰富的经验，取得了很好的疗效。秦老认为肾虚为主要病因，易因虚致实，痰瘀交阻，在治疗中以补肾开窍为法。

秦俊岭；老年顽固性失眠；补肾开窍

失眠属中医“不寐”“不得寐”等范畴，作为一种重症睡眠障碍性疾患，严重危害人的身心健康。失眠在老年患者中发病率较其他年龄段明显增高，而且长期失眠加快衰老速度，容易引起多脏器功能紊乱和免疫功能下降，并与溃疡病、高血压病、冠心病、糖尿病以及其他精神疾病有一定的相关性[1]。资料显示，在山东省城市范围内，采用睡眠行为与睡眠质量评定量表(SBQS)发现老年人失眠率达29.0%[2]。

老年顽固性失眠症是指特发于老年期的原发性失眠，以其临床症状重，病程长，伴发疾病多为特点，严重影响老年人的生活质量，是困扰老年人的一种常见病。

现代医学治疗该类疾病以安眠镇静类药物为主，极易产生耐药性，出现成瘾及药物依赖性，不良反应较多。一旦成瘾，若不继续服用，会出现戒断症状，如情绪激动、易怒、忧郁、精神紊乱、白细胞减少，甚至出现幻觉以及被害的念头[3]。在该类疾病的诊疗方面，中医以整体观为纲，以辨证论治为法，在几千年的沉淀中形成了自己独特的优势。

秦俊岭主任医师出生于五代中医世家，在德州及周边省市富有盛誉，是山东省名中医药专家。从医40余年，秦老在中医治疗老年顽固性失眠上形成了自己独特的见解与方法。笔者有幸跟随门诊一年余，现将其以补肾开窍法治疗老年顽固性失眠经验报道如下。

1 老年顽固性失眠之病因病机

1.1 病在心肾，重在肾虚 《景岳全书·不寐》云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”，陈士铎在《辨证录》中说：“人有昼夜不能寐，心甚烦躁，此心肾不交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也”。对于老年顽固性失眠病之病机，秦老遵《内经》“年过四十，阴气自半矣”之古训，秉丹溪、景岳之说，认为老年人肾精不足，肾水匮乏，肾水不能上奉于心，水火不济，心肾不交，心火妄动而失眠。病在心肾，并指出肾虚是老年顽固性失眠发病的关键。

《素问·上古天真论》有“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻”的论述。秦老认为睡眠体现为阳气、神和卫气等的闭藏，故肾之闭藏对于睡眠具有重要意义。

通过对近年来该类疾病的病因病机的资料收集发现，老年顽固性失眠以肾虚最为常见[4]，肾虚证候比率随年龄增长而显著升高[5]。

1.2 五脏失调皆可为病 《灵枢·营卫生会篇》云：“老年之气血衰，其肌肉松，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠”。秦老认为本病虽病在心肾，然五脏失调，皆可致病，故治疗上仍需辨证论治。

肝藏魂、肾藏志，肝肾阴亏，肝阳浮跃，龙雷火动，上扰于心；或精血不足，水不涵木，肝阳亢逆，魂无所归，亦不寐。

肺主气，肾藏气，旦则上浮于肺而动，夜则下入于肾而静，故“水亏火旺，肺金畏火，不纳肾水，阴阳俱动，故不寐”。

脾胃为后天之本，所谓“无后天先天不长，无先天后天不立”，《景岳全书·不寐》云“营卫俱伤，血气大坏，神魂无主而昼夜不寐者”，故古有“胃不和则卧不安”之论。

1.3 因虚致实，痰瘀交阻 秦老认为老年顽固性失眠虽以肾虚为本，然多因虚致实，临床中表现出以痰瘀交阻为特点的实证证候。

老年人脏腑虚弱，运化功能低下，代谢紊乱，气血津液失调，气血运行不畅，日久则血瘀络阻，津液不布，停留体内，变生痰浊，血瘀既久，可化生痰浊；痰浊积久，亦可致瘀。痰瘀互结，胶着难化，阻滞脏腑经络，扰乱心神，以致失眠[6]。此即前人所谓之“久病入络”“久病必瘀”[7]。

痰瘀聚结，上犯脑窍，蒙蔽清阳，则致健忘、痴呆，甚则失语、昏不识人；中阻于肺，则吐纳无权、咳声频频、喘息难卧；痹阻心脉，则心神失养、胸闷气短、心悸心痛；下合于腹，则胀闷不舒、呕恶吞酸、二便失常；结于经脉，痹阻不通，则肢体不利，久可四肢萎废不用。

2 治疗原则与方法

失眠，有学者曾将其分为10个证型，并随证治疗[8]。针对老年顽固性失眠以肾虚为本，心肾不交，且多有因虚致实的特点，秦老临床中多采用补肾开窍的方法，补泻兼施，补虚以滋肾、益精为基础，泻实以袪痰、化瘀为主。秦老认为，老年人体质多虚，脾胃收纳运化功能渐衰，故治疗过程中用方选药多以药性平和为主。

3 用药组方特色

远志、石菖蒲为秦老针对老年顽固性失眠组方之要药。

石菖蒲、远志配伍始见于《圣济总录》，名曰“远志汤”。远志通于肾交于心，归心、肾、肺经，为“养命要药”，《本草正》云：“远志，功专心肾，故可镇心止惊，…极能举陷摄精，交接水火。”石菖蒲开窍启闭宁神。二药伍用，通心窍、交心肾，益肾健脑聪智，开窍启闭宁神之力尤强。

孙思邈曾对石菖蒲、远志言：“久服轻身，聪耳明月，不忘，不迷惑，益心智，高志不老”。清代《医学心悟》中的处方“安神定志丸”，亦由石菖蒲、远志等组成，具有镇惊安神、益气宁心的功能，且现代药理学证实，从单味药的药理研究结果看，方中大部分药物具有补气、镇惊、安神作用[9]。

现代医学亦对二者药效做过大量的评价试验。许芳[10]等通过实验发现，石菖蒲远志散加减可明显提高小鼠的血清SOD活性，降低血清MDA含量，提示石菖蒲远志散加减可提高小鼠的学习记忆能力，清除氧自由基，增强机体抗氧化能力。陈骐[11]等通过对远志、石菖蒲配伍抗阿尔茨海默病模型大鼠脑自由基损伤的实验研究发现，远志、石菖蒲药对配伍能提高阿尔茨海默病模型大鼠的学习获得和记忆功能，从而有效地改善和延缓脑组织衰老。

老年人的体质存在很大差异，临床表现迥异。对老年顽固性失眠患者表现的不同症状，秦老多随证治之。头痛者分经论治，分别给予川芎、白芷、细辛等；项强、屈伸不利者，加用葛根以解痉，伴肢体麻木者，予羌活、天麻疏风通络；久咳无力者，五味子、麦冬、党参以补肺敛气；胸闷不舒、心悸怔忡者，给予丹参、甘松活血养心；善太息、抑郁不欢者，酌加柴胡、香附、郁金类疏肝解郁，并辅以陈皮、枳壳、厚朴类理气；痞满不舒、泛酸呃逆者，给予煅瓦楞子、木瓜、绿萼梅类健脾抑酸、降逆止呃，并辅以焦山楂、鸡内金类消食化积；腰膝酸痛，甚或下肢无力者，加川续断、杜仲类补肾固元兼止痛，并多辅之以益气活血之黄芪、牛膝。

4 医案举隅

患者，某，女性，67岁，主因“失眠10年，加重伴健忘1年”到我院门诊就诊。平素失眠，每日阿普唑仑与艾司唑仑合用，睡眠约3 h左右，入睡难、易醒，近1年来自觉加重，且健忘明显。时有胸闷、心慌、泛酸，纳差，大便黏腻。既往有冠心病及脑缺血病史。舌暗边有齿痕，苔黄腻，寸、关脉弦数，尺沉。诊断：老年顽固性失眠，肾虚证兼有痰瘀交阻。治疗：补肾开窍，化痰通络。组方：石菖蒲10 g，远志10 g，丹参30 g，焦山楂30 g，半夏12 g，竹茹10 g，茯苓15 g，合欢皮20 g，酸枣仁30 g，黄连6 g，栀子10 g，五味子10 g，麦冬12 g，炙甘草10 g。水煎，日1剂。7日后复诊每日睡眠约5 h以上，质量佳，饮食改善，苔薄黄，去焦山楂，改半夏9 g，继服7剂后患者睡眠佳，精神好转，健忘症状几近消失。

按：女性年过七七，天癸竭，肾气渐亏，肾水不能上达，心火妄动，水火不济，阴阳不相顺接，故失眠。脾胃运化不利，痰湿内生，阻于中上二焦，故胸闷；任脉虚，太冲脉衰少，则血行无力，久病入络，瘀阻脉中，久则脑髓失养，痰瘀互结则健忘。本病肾虚为本，痰瘀交阻，予石菖蒲与远志补肾益智、化痰开窍为君；辅以黄连温胆汤清心火，除痰热为臣；五味子、酸枣仁类养心安神，共为佐药。全方以补肾开窍治其本，淸痰化瘀治其标，补泻兼施，效果显著。

[1]程先宽，范吉平，曹克刚.失眠症的中药新药研究思路探析[J].辽宁中医杂志，2005，32(11)：1132.

[2]刘连启，刘贤臣，刘兆玺，等.山东省城市老年人失眠现患率及催眠类药物应用情况流行病学调查[J].中华流行病学杂志，2002，23(5)：410.

[3]赵国宏.咪唑安定诱发氟哌利多的不良反应2例分析[J].中华现代中西医杂志，2005，3(14)：14.

[4]雇新刚.关于老年失眠的理论探讨及临床研究[D].济南：山东中医药大学，2004.

[5]俞征宙，陈文发，俞宜年，等.从增龄对本虚标实证的影响探讨中医衰老机理[J].中国中西医结合杂志，1992，12(2)：80.

[6]尤峰.从痰瘀论治老年顽固性失眠[J].四川中医，2012，30(8)：29.

[7]黄稻，钱伟忠.从痰瘀交阻论治失眠[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(1)：46.

[8]张须学，吴立明.中医药治疗失眠的思路和方法[J].世界中医药，2010，5(5)：333-334.

[9]王浴生，邓文龙，薛春生.中药药理与应用[M].北京：人民卫生出版社，1998：268，803，913.

[10]许芳，金明玉.朝医石菖蒲远志散加减对小鼠学习记忆能力的影响[J].延边大学医学学报，2010，33(2)：90-92.

[11]陈骐，张宇燕.远志、石菖蒲配伍抗阿尔茨海默病模型大鼠脑自由基损伤的实验研究[J].世界中西医结合杂志，2010，5(7)：579-581.

(2013-07-20收稿 责任编辑：曹柏)

Experience of Qin Junling’s“Tonifying kidney and Opening orifice”Theory in Treating Senile Refractory Insomnia

Li Chengwei，Instrustor：Qin Junling

(QinJunling’sstudiooffamoustcmdoctorinShandongprovince，thesecondinternalmedicinedepartmentofDezhouhospitaloftraditionalChinesemedicine，Dezhou253000，China)

Chief physician Qin Junling is a famous TCM expert in Shandong province and he is the fifth generation of TCM doctor.Having been engaged in clinical work for 40 years， he has accumulated abundant experience in treating senile refractory insomnia， which has a significant therapeutic effect.Professor Qin holds that kidney deficiency is the main cause of insomnia which usually leading to excess pattern and cause the binding of phlegm and stasis， thus， the“Tonifying kidney and Opening orifice”theory should be applied in the treatment.

Qin Junling; Senile refractory insomnia; Tonifying kidney and Opening orifice

李成伟，山东省秦俊岭名中医工作室成员，德州市中医院内二科医师，中医内科学(心系疾病方向)硕士研究生，E-mail：lichengweiok@126.com

R249.2;R256.23

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.021