1例肝癌化疗栓塞术后并发脊髓损伤的护理

2014-04-05浦丽丹

实用临床医药杂志 2014年8期

程云, 浦丽丹, 蔡晴, 李玲

(江南大学附属医院无锡市第四人民医院肿瘤科, 江苏无锡, 214062)

随着介入放射治疗的发展，肝动脉化疗栓塞术(TACE)成为肝癌患者非手术治疗的首选方法[1]。但肝动脉灌注化疗栓塞并发症较多，脊髓损伤是其中极其罕见的最严重的并发症。本科2012年5月收治1例肝癌介入术后并发急性脊髓损伤的患者，经积极治疗和精心护理，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

患者男, 57岁，乙肝病史25年，因体检B超发现肝占位, CT复查示肝右叶巨块型11 cm×9 cm, 边缘见子灶，确诊为原发性肝癌，AFP为523 ng/mL。后予肝动脉灌注栓塞治疗5程，恢复良好。此次入院复查MRI示肝右叶肿瘤5.8 cm×7.1 cm, 较前期对照缩小，无腹胀腹痛，化验报告提示肝功能、血常规、生化正常，AFP为13.94 ng/mL。出凝血时间为13.1 s, 无明显TACE禁忌证，于6月3日局麻下行TACE术，术中用药为替加氟1.0 g+奥沙利铂100 mg+吡柔比星20 mg+碘化油10 mL, 肝内碘油聚集良好，插管治疗顺利。术后予加压包扎、水化利尿、制酸止吐保肝治疗，术后30 min自觉腰酸, 2 h后有双下肢麻木感，约3 h后患者主诉腰部酸痛明显，双下肢麻木乏力感明显，左侧为甚，查体左侧腹股沟下右侧膝平面以下痛温觉消失，浅感觉障碍，深感觉正常，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，腱反射存在，巴彬氏征阳性, 6 h后出现排便排尿困难，截瘫指数为“4”, 术后16 h后恢复正常，部分功能恢复, 5 d后拔除导尿管，患者能自行排尿，20 d后症状缓解，右下肢麻木感消退，肌力正常，左下肢仍有轻度麻木感，肌力Ⅲ级，可下地支撑平地行走，截瘫指数降为“2”, 予出院随访。主要治疗护理过程：术后6 h MRI提示T8～T12脊髓动脉缺血改变。神经内科会诊后诊断：肝癌介入治疗后脊髓损伤，即予脱水营养神经活血通络治疗及功能锻炼，保留导尿，予心理护理、饮食及排尿排便安全等指导。

2 护理

2.1 心理护理

由于突发下肢运动、感觉功能障碍，生活不能自理，患者当天出现悲观、焦虑、愤怒心理，护士可通过及时沟通与疏导，增加巡视病房次数，延长床旁护理时间，耐心倾听患者主诉，重点讲解症状的可逆性，并由科室专职心理咨询师进行认知行为干预，消除其负性情绪，鼓励患者参与早期康复训练，同时指导家属积极参与。当患者有一点微小进步时，及时给予鼓励，使其树立战胜疾病的信心，本病例得到家属的支持和关怀，患者在第2天即情绪稳定，对病情能正确认识，并配合治疗及护理。

2.2 用药护理

2.2.1 药物对神经系统毒副作用的监护：介入术中由于高浓度的造影剂或抗癌药进入脊髓动脉，易造成脊髓细胞损伤或脊髓血供被阻断，从而出现肢体感觉、运动功能障碍。因此，术后应密切观察有无肢体麻木、无力、感觉障碍、腰背痛、尿潴留等早期脊髓损伤表现，以便及时发现症状，并积极处理。

2.2.2 遵医嘱及时准确用药：因脊髓损伤后血流减慢，组织继发性变性吸收性减少，故只有早期给药，效果才更佳[2]。术后回室后常规予保肝保胃利尿支持治疗，发现下肢感觉异常后遵医嘱及时予地塞米松20 mg静脉推注, 1次/d, 第3天改10 mg/d静脉推注，连续使用5 d; 20%甘露醇250 mL静脉滴注, 1次/d, 连续使用1周；每日1次维生素B12100 mg肌肉注射，及每日1次弥可保500 μg口服至出院继续使用；血塞通0.66 g口服, 3次/d, 共10 d, 过程中注意观察疗效及不良反应，观察神经功能改善情况，遵医嘱准确及时加减用药量。

2.2.3 大剂量地塞米松治疗的观察与护理：地塞米松属于糖皮质激素，治疗的同时要注意其副作用，糖皮质激素可引起: ① 并发感染; ② 代谢紊乱，如高血糖、尿糖、高脂血症等; ③ 内分泌紊乱; ④ 消化道症状，如腹胀、腹痛、便秘、便血等; ⑤ 心血管症状，如低血钾等; ⑥ 骨关节并发骨质疏松。特别是要注意激素减量或停药时的表现，要观察有无应激性溃疡和有无情绪波动、烦躁加重的情况，如发现异常及时报告医生处理。

2.3 泌尿系统的护理

尿潴留后及时予留置尿管，严格执行无菌操作．防止交叉感染。使用密闭式无菌引流袋，每日更换，每4 h开放1次，予会阴护理，指导膀胱功能锻炼，该患者5 d后拔除尿管，能自行排尿。

2.4 功能锻炼

术后24 h开始协助患者双下肢各关节被动全范围功能锻炼及直腿抬高锻炼，告知患者锻炼的重要性，并且注意运动量应从小到大，持之以恒，以保持关节灵活、防止关节僵化[3-4]。活动的顺序从近端到远端，3次/d，每次15～30 min，同时协助推拿按摩，促进血液循环，直至患者能主动运动。鼓励患者并协助其床边站立，循序渐进，第6天后患者开始能搀扶平地行走，第10天能自行平地行走。

2.5 疼痛护理

TACE术后多有右上腹部钝灼痛，向患者解释疼痛的原因，协助患者采取舒适的体位，予疼痛评估后指导分散注意力放松训练等方法，并且遵医嘱予盐酸布桂嗪止痛，观察疗效，做好记录及交接班，1周后疼痛消失。

2.6 高热护理

TACE是有创性操作[5], 术后因肿瘤组织坏死吸收易发热，应监测患者体温，予清淡、易消化的半流质饮食，体温>38.5 ℃时，给予物理降温，必要时遵医嘱予药物降温。

2.7 安全管理

患者下肢麻木，感觉、肌力异常，极易发生压疮、烫伤、跌倒等意外，应保持床铺平整无皱，清洁干燥，每2 h督促协助翻身，禁用热水袋，下床有人搀扶，告知家属及患者安全防护的重要性。

2.8 饮食护理

介入用的化疗药物可引起患者恶心、呕吐，且介入手术时术中牵拉、栓塞剂会引起迷走神经反射性兴奋也可诱发恶心、呕吐[6], 甚至出现顽固性呃逆[7]。术后应给予安定、维生素B6或胃复安镇吐，并加强饮食指导[8], 由高蛋白、高热量、高维生素易消化的半流质过渡到普通饮食，逐渐增加含纤维素高的食物，鼓励患者多饮水，保持大便通畅。