翟怀香, 付小伟

(江苏省连云港市第一人民医院 重症医学科, 江苏 连云港, 222000)

阿尔兹海默症(AD)又称老年痴呆症，患者对事物认知能力差，同时伴有行为异常，因此对穿刺等侵入性疼痛操作不配合。此外，高龄AD患者血管弹性差，皮肤松弛，行PICC置入有一定难度。PICC是经外周插管的中心静脉导管由上肢的贵要静脉、头静脉置入，导管末端到达上腔静脉。上腔静脉的直径20～30 mm, 血流量达到2 000～2 500 mL/min, 因而在输入高渗性溶液或刺激性药物时可被高流量的血液迅速稀释和播散，能避免静脉炎、组织坏死[1], 血管超声(US)能清晰显示血流状况、血管内径、管壁厚度、内膜光滑度及血管曲直[2]。改良塞丁格技术(MST)是经皮穿刺插入导管的方法，应用US配合MST时，穿刺点局麻后，从导针架置入穿刺针，见回血后，从针头送入导丝15～20 cm, 随后保留导丝拔出针头，按压片刻止血后，将MST套件(扩张器和插管鞘)沿导丝送入，必要时可皮肤切开扩大穿刺部位以便送入扩张器，送入成功后，拔出导丝及扩张器保留插管鞘，通过插管鞘置入PICC到预测量的长度。运用US引导配合MST置入PICC在中国已有较多研究[3-4], 本研究旨在探讨高龄AD患者应用US引导配合MST技术行PICC留置与盲穿留置PICC在1次置管成功率、导管留置时间、导管留置期间并发症发生率方面是否存在差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，选取2011年4月—2012年12月运用US引导配合MST置入PICC穿刺置管的高龄AD患者60例，将其随机分为US引导组和盲穿组。US引导组共30例，男19例，女11例，平均年龄(84.7±7.3)岁，其中高血压患者9例，2型糖尿病患者11例，肺部感染患者10例；盲穿组共30例，男17例，女13例，平均年龄(84.6±7.0)岁，其中高血压患者13例，2型糖尿病患者11例，肺部感染患者6例。2组患者年龄、性别等一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有入选患者置入PICC前均完善血常规、血凝常规等检查，排除凝血功能障碍和感染，签署知情同意书后由专业护士床边操作。2组患者置管成功后，静脉滴注活血化瘀类、脂肪乳、人血白蛋白等。抽血采用该管道时，严格按照美国INS操作流程，导管维护均遵美国INS标准[5]。US引导配合MST组：仪器为美国巴德公司视锐5血管超声仪；材料有超声专用导针架、美国巴德三向瓣膜式PICC导管(规格4Fr)、MST套件、本院自制PICC穿刺包。置管前，患者取平卧位，借助血管超声仪对靶血管进行穿刺前评估，了解血管大致走向、位置、深度和直径。穿刺点局麻后，从导针架置入穿刺针，见回血后，从针头送入导丝15～20 cm，随后保留导丝拔出针头，按压片刻止血后，将MST套件(扩张器和插管鞘)沿导丝送入，必要时可皮肤切开扩大穿刺部位以便送入扩张器，送入成功后，拔出导丝及扩张器保留插管鞘，通过插管鞘置入PICC到预测量的长度。超声探头探测颈内静脉，以确认导管未异位至颈内静脉，最后连接延长管及肝素帽，穿刺点应用方纱布按压穿刺点，覆盖3M贴膜固定导管。流程严格按照美国INS操作规范[5]。盲穿组：材料为美国巴德Groshing4Fr三向瓣膜式PICC导管、本院自制PICC穿刺包。取平卧位，打开PICC包，预冲14 G穿刺针，扎止血带后，直接穿刺血管，见回血后，退出针芯，送入PICC导管至预测刻度。流程严格按照美国INS操作规范[5]。

1.3 观察指标

比较2组1次置管成功率、导管留置时间、导管留置期间并发症发生率。留置期间并发症: ① 静脉炎，采用美国INS标准[5]; ② 穿刺点渗血或出血; ③ 相关性感染：穿刺点或周围皮肤红、肿、疼痛或脓性分泌物; ④ 导管堵塞：无法回抽或注入药液; ⑤ 导管脱出：导管体外长度增加，导管末端不足以达到上腔静脉。

2 结 果

① 导管留置时间: US和MST组18例因需重新置管拔管，1例因穿刺点感染于第245天拔管，1例导管脱出于第306天拔管，2例因出院结束治疗分别于第215天和第235天拔管，8例带管继续治疗；盲穿组3例因导管穿刺点感染分别于第46天、120天、143天拔管，2例因导管堵塞于第109天、123天拔管，4例因导管脱出于第95天、102天、134天、138天拔管，6例因Ⅲ度静脉炎于第101天、123天、135天、212天、232天、249天拔管，4例需重新置管拔管，1例继续使用。2组导管留置时间比较，差异有统计学意义(P<0.05); ② 1次置管成功率：US和MST组为96.7%, 其中6例由头静脉置入，1例1次置管失败，1次置管成功率83.3%, 24例贵要静脉置入, 1次置管成功率100%。盲穿组1次置管成功率为53.3%, 由头静脉入路8例, 1次置管成功2例，成功率25%, 贵要静脉入路22例, 1次置管成功14例, 1次置管成功率63.6%, 2组差异有统计学意义(P<0.05); ③ 并发症发生率：US和MST组1例感染，1例脱出，并发症发生率为6.7%; 盲穿组有6例置管后发生静脉炎, 2例导管堵塞，3例局部皮肤红肿、散在脓点拔管，4例导管脱出，并发症发生率为50.0%, 2组差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

高龄AD患者基础血管条件较差，自身无配合操作及保护导管的意识，故对专科护士来说，寻求一种最适合该类患者的置管方式以减少置管并发症、提高置管成功率、提高患者舒适度、降低导管留置期间并发症发生率的需要更迫切。PICC在中国已有较多研究，在预防导管并发症[6]、应用血管超声配合塞丁格技术的应用[7]、导管异位的预防和处理[8-9]等方面均积累了一定的经验。PICC以其床边可操作、使用期限长的优点，较CVC[10]使用有明显优势，已在临床广泛使用。本研究结果显示，应用US配合MST置管成功率96.7%, 与报道的100%[11]有差异。原因分析: 30例US和MST置入组高龄AD患者中，由头静脉入路置入导管的6例患者中，置管结束后, X片显示有1例患者导管末端异位致留置失败，成功率83.3%, 贵要静脉入路置入成功率100%, 提示不同入路置入成功率存在差异(P<0.05), 表明US引导和MST置入PICC时，应尽量选择使用贵要静脉。盲穿组总成功率为53.3%, 与报道的92.5%[12]有很大差距，这与AD患者认知差、不配合操作、扭动肢体有关。在1次置管成功率方面，盲穿组与US引导下配合MST置入组差异显著(P<0.05), 对于高龄AD患者，宜尽量应用US和MST选取贵要静脉置入PICC[7]。资料显示，贵要静脉位置深，管径粗，路径直，静脉瓣少[13], 在超声的协助下能看到患者的头静脉的直径是越来越细，而贵要静脉的直径是越来越粗，亦能清楚区分动、静脉[14]。US引导配合MST穿刺时，应用的穿刺针为20 G, 穿刺前使用0.5%利多卡因局部麻醉，使得置入过程舒适度高，患者全部配合操作, 30例患者均全部顺利完成操作。

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