韩 荟

（江苏省扬州市第一人民医院西区分院 内科，江苏 扬州，225001）

植入式静脉输液港，又称植入式中心静脉导管系统（CVPAS），是一种埋植于皮下组织中，可以长期留置的中心静脉输液装置［1］。该系统主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血、血样采集等［2－3］，可以减少患者反复静脉穿刺的痛苦，降低静脉穿刺的难度，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，患者日常生活不受限制，不需要换药，提高了生活质量［4］。输液港操作步骤较少，患者活动自由［5］，其优点得到医生和患者的认可，对其操作规范性及输注期间并发症的观察提出了较高的要求。本院2012—2014年共收治5例输液港使用患者，其中1例患者在植入后3d初次使用时出现化疗药物外渗，经及时发现应急处理及跟踪护理，未影响患者化疗疗程，现将本例患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女，54岁。诊断：结肠癌肝转移术后Ⅳ期。患者因“结肠癌肝转移术后2周”入院，择期化疗。2013年8月27日下午在DSA室行静脉输液港植入术，手术当晚感切口疼痛明显，疼痛评分8分，口服艾司唑仑效果差。术后第1天遵医嘱给予地佐辛肌肉注射后疼痛好转，疼痛评分4分。术后2～3d输液港植入处局部疼痛仍较明显，且术侧肩关节不能摆动，肘关节抬高只能至前胸水平。术后第4天医嘱经输液港行静脉化疗，使用无损伤蝶翼针20G，插针前评估输液港底座位置时，发现该患者输液港植入位置较深，手指较难触摸，位置不易确定，肉眼观察港体几乎与皮肤齐平，给准确穿刺带来了困难。加之穿刺前固定输液港底座时，患者感觉切口及周围组织疼痛明显，操作较难继续，遵医嘱给予地佐辛肌肉注射，穿刺成功见回血妥善固定。输液过程中患者未诉不适，局部未见肿胀疼痛。输注奥沙利铂结束冲管时，患者诉左乳房胀痛，随即关闭输液，查看左乳明显变大，考虑化疗药物奥沙利铂外渗，立即通知管床医生，回抽后拔除蝶翼针。

1.2 输液港型号

0603870巴德单腔输液港7.0F三向瓣膜式导管。输液港底座高10.0mm，直径24.8mm，穿刺隔直径10.8mm。

1.3 输液港植入

在DSA室局麻下行左锁骨下静脉穿刺，导管末端位置位于上腔静脉和右心房交界处。于左前胸肌间沟处，切开皮肤5cm，分离至筋膜下，向下做囊袋。植入过程中患者皮下脂肪厚，埋置输液港底座位置较深，建立囊袋固定输液座并建立皮下隧道时间较长，手术时间1.5h。

1.4 治疗方案

FOLFOX 6方案化疗。共6周期。选用药物奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶。术后3～4周评估病情后可行第1次化疗，每2周重复1次，共化疗12次。

1.5 输液港使用

由于化疗药物外渗，局部疼痛，第1次化疗后半期暂停输液港使用，选择右锁骨下静脉置管进行。第1疗程第2次化疗后评估局部情况，重新插针使用。目前，患者FOLFOX 6方案化疗5周期半，出现骨髓抑制Ⅰ°，肝功能损害Ⅱ°，无法耐受原化疗方案。上腹部MR平扫＋增强示：肝脏多发转，较前稍缩小。患者准备手术治疗肝脏转移灶。输液港使用正常，化疗药物外渗区硬结散在，最大处位于左腋前方，输液港左下方，范围约3cm×4cm，疼痛评分2分。左上臂能上抬自如，未影响输液港使用。

1.6 结果

植入式静脉输液港发生化疗药物外渗护理不良事件后，通过及时正确处理，能减少患者的痛苦，化疗疗程的继续仍然可以得到保证。

2 用药指导

奥沙利铂属细胞毒药物，与氟尿嘧啶联合使用治疗结直肠癌转移的患者。奥沙利铂150mg加入5%葡萄糖500mL中稀释静脉滴注，时间2～6h。奥沙利铂主要不良反应为末梢神经炎，表现为肢体末端感觉障碍或／和感觉异常。伴或痛性痉挛，遇冷会激发或加重［6］。据报告，奥沙利铂所致神经毒性发生率达85%～95%。在治疗间歇期，症状通常会减轻，随着治疗周期的增加，症状也会逐渐加重。化疗药物一般对血管内膜有较强的刺激性，一旦药液外渗或漏出皮下及静脉可引起无菌性炎症，若不及时处理部分药物可出现局部组织严重的炎性反应和导致皮肤溃疡甚至发生坏死［7］。

3 原因分析

①患者植入静脉输液港后，局部疼痛持续存在并未减轻，且有术侧肢体活动受限，因此术后1周内尽量避免使用输液港［8］，以免插针时可能造成的局部损伤和插针后影响局部观察。也有报道［9－10］认为术后立即或术后3d即可使用，但术后立即插针还会影响局部压迫的效果；② 未充分评估患者局部情况，选择合适的无损伤针头型号。女性患者前胸部由于乳房存在，皮下脂肪较厚，影响穿刺的准确性。临床上使用的无损伤蝶翼针，使用较多的是20G与22G这2种型号，针头长度分别是2cm与2.5cm。该女性患者皮下脂肪较厚，加之输液港底座植入较深，选用20G型号针头不合适，发现药液外渗拔除针头时，针头已有活动，与输液港穿刺隔接触不牢固，怀疑针头移位造成药液外渗；③ 输注前由于患者主诉切口疼痛，遵医嘱使用了镇痛药物地佐辛，该药物使用后患者会出现头晕、视物模糊、恶心呕吐等症状，掩盖了对局部肿胀不适的主诉，加之女性患者，乳房积液后局部肿胀不明显，不易被巡视发现；④输注奥沙利铂时使用了输液泵。考虑该药物2～6h输注结束，故使用输液泵控制其输液速度，以至于通过输液速度的改变观察输液是否通畅不能执行，当药物刚开始外渗时不能及时发现。

4 护理措施

4.1 应急处理

发现化疗药物外渗，立即停止输液，通知医生，局部外抽后拔除无损伤蝶翼针，予金黄散＋地塞米松局部外敷，避开切口位置。为保证化疗疗程的继续，使用外周浅静脉留置针完成了本次治疗。第1疗程第2次治疗，考虑药物外渗吸收及疼痛等多种因素存在，建议右锁骨下静脉穿刺置管，疗程结束随即拔管。

4.2 局部处理

输液港局部用无菌生理盐水清洗后，外敷蜂蜜调制的金黄散，避开切口位置，防止感染，每日2次，观察局部组织炎性反应；运用疼痛评分表，每日评估患者疼痛程度，合理使用药物减轻疼痛；0.9%氯化钠100mL＋地塞米松10mg静脉滴注每日1次，逐渐减至地塞米松5mg直至出院，切口第7天拆线，1期愈合。出院后口服泼尼松2周，根据局部疼痛逐渐减量，直至停药。局部可行无热量超短波理疗，促进炎症吸收消散。该患者第2疗程使用输液港，局部疼痛评分2分，肿胀感减轻，切口无炎性反应，继续局部外敷蜂蜜调制的金黄散，第3疗程取消外敷，左腋下硬块范围约4cm×6cm，局部疼痛评分0～2分。

4.3 心理护理

患者对输液港的使用提出质疑，加之药物外渗后对局部组织的炎性刺激，疼痛明显。使其缺乏治愈的信心，心理焦虑，并惧怕治疗。因其存在负性情绪，中枢神经系统比较紧张，人体的免疫机制变弱，机体具有很强的敏感性［11］。家属不能理解异常情况的出现，以及随之带来的影响，对输液港是否能继续使用，以及如不能使用取出及化疗疗程继续等问题存在疑虑。综合以上多种问题，此时需安慰患者及家属，做好解释工作的同时，采用合适的方法完成治疗，恰当评估输液港的可使用性。

4.4 疼痛护理

运用疼痛评分表，让患者自诉疼痛的程度，了解疼痛程度，减轻疼痛。必要时遵医嘱使用镇痛剂。鼓励患者进行肩关节的主动运动，促进恢复，让患者能充分了解使用输液港的益处，坚定继续化疗的信念。

5 经验与教训

5.1 规范操作流程

5.1.1 插针：严格无菌操作原则，操作前向患者解释操作过程，戴无菌手套，以输液港为中心，消毒直径12cm，铺治疗巾、洞巾，左手固定，拇指、食指和中指成三角固定输液港底座，确定三指中央为穿刺点，使用无损伤针垂直从中心插入穿刺隔。禁止针头斜插或摇摆针头。无损伤针的斜面应背对连接管，直插入储液槽底部。针头通过穿刺隔时有突破感，应再往下进针少许。为防止药液外渗必须使用无损伤针穿刺输液港，针头必须垂直刺入，以免针尖刺入输液港侧壁，穿刺成功后应妥善固定。该患者由于输液港底座埋入较深，用手较难触及穿刺隔的边缘，穿刺部位较难确定，呈多次刺入穿刺隔的周围，对于操作者准确穿刺的要求增高。

5.1.2 确认：输液港擦针后应确认针头在港体内，方可输注药物，当穿刺成功后，接预冲式导管冲洗器10mL，回抽有回血，回血顺畅，推住时患者局部无肿胀疼痛不适。

5.1.3 妥善固定：插针并确认成功后，根据蝶翼针突出皮肤长短，在蝶翼下垫无菌开口纱布，确保针头平稳。该患者由于皮下脂肪较厚，输液港底座埋置较深，22G针头全部插入，不适合再垫纱布，以免造成针头移位、活动。故应注意局部压红现象，防止局部破溃。用无菌通明贴膜无张力粘贴、固定。胶布妥善固定延长管，便于活动、减少患者的不适感。

5.1.4 冲管：为了保证输液港通畅，每次治疗结束前都应该冲洗导管。抽取0.9%生理盐水20mL以推、停、推、停的脉冲法进行缓慢推住，推住完毕用10～100U／mL肝素稀释液5mL正压封管（＜2岁者为3mL），每日每公斤体重不能大于40U，此方法最佳，经济实惠，没有安全隐患，堵管发生率低［12］，冲洗完毕夹管，固定穿刺部位。

5.1.5 拔针：用无菌纱布压迫穿刺部位，嘱患者深呼吸，在屏气时快速拔出针头，并用纱布压迫止血约5min。拔针后仔细检查针头是否完整，并注意观察生命体征。最后用1%有效碘棉签消毒拔针部位，用创可贴贴于局部穿刺处。

5.2 输液过程加强巡视

观察患者输液港局部肿胀疼痛情况，在判断困难时，可进行两侧对比，观察针头是否移位，以便及时发现问题并及时处理。

6 讨 论

植入式静脉输液港是一种植入皮下长期留置的静脉输液装置，可终身携带［13］，作为近年来出现的静脉系统新技术，其以安全性高、感染发生率低以及患者易接受等特点逐渐得到临床认可。这种方法克服了静脉留置针无法长期保留的难题，但如果使用不当也可产生一些并发症。药物外渗是输液港使用过程中的常见并发症之一，多见于导管与输液座相连接处，与术中固定不牢固有关，从而导致导管锁脱落、连接点断裂。另外输液过程中不正当的反复穿刺隔膜导致压力过大亦可导致连接部位液体外渗。一旦有化疗药物外渗，严重者可导致局部组织坏死，所以应由有经验的护士进行操作。输注化疗药物前应确定回抽有血无阻力，并使用生理盐水冲管，冲管时应密切注意输液座部位软组织是否有肿胀并询问患者局部是否有疼痛、烧灼感等不适。怀疑液体外渗时应立即停止输液，行胸片检查是否异常，输液过程中应加强巡视，发现问题正确处理，保证患者用药安全。

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