朱金星, 齐 栩, 刘扣英

(南京医科大学第一附属医院 呼吸科, 江苏 南京, 210029)

肺动脉漂浮导管(PAC)由Swan H J和Ganz W于1970年首先在床边放置，用于危重患者的监测，又被称为swan-ganz导管[1]。此后PAC被广泛应用于ICU患者的监测，在20世纪80年代，20%～40%的重症患者入院后放置PAC[2]。20世纪90年代后期，PAC的使用率有所下降。有研究显示PAC组与对照组相比，患者的存活率和住院时间均没有差异，危重患者没有从PAC中获益[3-5]。PAC在心脏手术后的使用，欧洲降至20%以下，日本不到10%，但是在北美及澳大利亚，PAC仍然在广泛使用[6]。尽管PAC技术在血流动力学监测方面的应用有被其他检测手段取代的趋势，但是其对肺动脉高压和急性右心室衰竭患者的诊断及手术监测方面的作用仍然无可替代[7]。尤其在超声心动图无法明确诊断肺动脉高压时，PAC更显示了其优势[8]。本科从2010年起，在超声心动图检查怀疑肺动脉高压的患者中开展漂浮导管技术以明确诊断，积累了丰富的经验，现将总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月—2013年12月在本院住院行PAC的肺动脉高压患者共12例，男2例，女10例；年龄6～64岁，平均(38.2±17.9)岁。12例患者中特发性肺动脉高压6例，结缔组织疾病相关肺动脉高压3例，先天性心脏病相关肺动脉高压2例，间质性肺病致肺动脉高压1例。所有患者经心脏超声检测肺动脉压41～130 mmHg, 平均肺动脉压(83.8±30.6) mmHg, 进一步行PAC以明确诊断。

1.2 方法

选择Edwards 131四腔漂浮导管，所有患者均选择右侧颈内静脉径路。患者取平卧位，消毒铺巾，漂浮导管内腔用肝素生理盐水冲洗，1%利多卡因局麻，用穿刺针穿刺颈内静脉，见回血后从穿刺针进入导引钢丝，拔出穿刺针，皮肤扩张器扩皮，沿导引钢丝置入Edwards 8F鞘管，拔出导引钢丝，经鞘管放入Edwards 131四腔漂浮导管，导管进入20 cm左右，即可向球囊充气，任其漂流，依次经右颈内静脉-上腔静脉-右心房-右心室-主肺动脉-右肺下叶动脉，依次记录各部位压力。检查结束后拔出导管，穿刺点压迫止血，进行心电监护。

2 结 果

12例患者均顺利完成肺动脉漂浮导管检查。其中4例患者行PAC术后排除肺动脉高压, 8例患者确诊肺动脉高压。所有患者在测量肺动脉压力后均拔出PAC，未予留置。12例患者均未出现严重并发症。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 患者准备：向患者解释行漂浮导管检查的必要性，介绍治疗经过，消除患者的恐惧心理。完善相关术前检查，如超声心动图、血气分析等检查。术前连接心电监护仪。

3.1.2 器械及物品准备：备好漂浮导管、导管鞘、压力连接管、导丝、换能器、无菌器械及铺巾、氧气、吸引器、计时器、温度计、无菌棉球及手套等。准备监护仪及血流动力学测压仪各1套，冰块及测温器等。调试心输出量检测麻醉仪和监护仪，连接换能器时高度置于患者心脏水平并调零。

3.1.3 药品准备：准备肝素盐水、1%利多卡因、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品等。尤要强调的是做好紧急气管插管等抢救的准备。

3.2 术中配合及护理

再次核查器械及药物准备的情况。在心电监护仪及血流动力学监测仪连接到漂浮导管之前确认是否正常工作，尤要注意放置好传感器，在波形稳定时记录各项指标。输入患者的一般资料，术者在操作时，护士应密切观察患者的心电情况及有无不适反应，如果出现异常及时汇报医生。连接好测压装置和冲洗装置，接好除颤监护仪，以便及时发现心律失常，并做好除颤准备。根据漂浮导管的走行途径，连续监测压力波形和压力值，并及时做好记录工作。当导管进入约20 cm时，尾端连接测压器测压时应进行调零。间断泵入肝素防止导管堵塞，当导管插入40 cm左右，大约漂入肺动脉时，可以观察到收缩压变化不大，而舒张压显著升高，呈动脉波形，且有重搏切迹，此即肺动脉压波形，护士将测压管和导管末端的黄管连接，测量肺动脉压。导管嵌入肺动脉分支时，向球囊内缓慢注入1 mL气体，可测量肺动脉楔压，肺嵌压测定后应及时去除球囊气体，避免肺小动脉损伤及肺栓塞等并发症。拔管后局部压迫止血30 min。

3.3 术后护理

观察穿刺点处有无渗血及渗液，局部换药。继续心电监测，观察有无相关并发症如心律失常、肺动脉破裂、肺栓塞等。

4 护理要点

4.1 肺动脉漂浮导管的护理要点

严格执行无菌操作：导管的末端用无菌治疗巾保护并且每天更换。禁止将肺动脉端与右心房端相连通，避免造成血液从压力高的肺动脉流向右心房，引起导管堵塞。保持各接头和冲洗装置密闭良好。如为留置的PAC，禁止在肺动脉的管腔内输液，以免发生肺水肿[9]；保持管道通畅，以0.2%肝素液3～5 mL/h冲洗，防止凝血；如需留置导管时，固定导管，防止移位或脱落；注意观察各种压力变化；测量PCWP时，充气量不超过1.5 mL，应缓慢充气，防止气囊破裂；拔管时应在心电监测下进行。导管可保留48～72 h，特殊情况下可延长至7 d[10]。

4.2 并发症的护理要点

4.2.1 穿刺部位血肿：为最常见的并发症，大型多中心随机对照研究PAC-Man显示穿刺部位血肿的发生率为4%[5]。拔管后局部用胶布加压包扎，拔管24 h内应注意局部有无渗血。

4.2.2 心律失常：心律失常较易发生在导管通过右室流出道或肺动脉瓣时。PAC-Man研究提示漂浮导管发现心律失常的发生率为3%，主要为室性心律失常[5]。国内学者朱启刚等报道心律失常的发生率为2.4%[11]。导管置管过程中及置管后应密切观察心电图波形的变化，床旁准备除颤器，发现心电图异常及时汇报医生处理。

4.2.3 气囊破裂：置管前检查气囊的完整性，充气时应缓慢，避免频繁充气测量，测量后及时放气，充气时间不宜过长，应小于15 s。向气囊内注气阻力感消失，放松时注射器内芯也不弹回，提示气囊破裂。如发现充气时不会自动回气或有血液，应怀疑气囊破裂，需即刻停止充气，汇报医生拔管。

4.2.4 肺动脉栓塞或破裂出血：为严重并发症，较为罕见。ESCAPE研究纳入了433例行PAC的患者，其中发生肺动脉栓塞或出血并发症的为2例[12]。此并发症主要是由于气囊充气过快或长期压迫肺动脉分支，临床主要表现为突发呼吸困难、咳嗽、咯血，严重时出现休克，因此气囊充气过程应严密监测导管侧端孔压力，保证导管在肺动脉内。在导管置管过程中，床旁应准备急救用品，严密观察患者生命体征[13]。

4.2.5 反应性肺动脉高压危象：为比较少见的严重并发症，邢攸红等报道187例行右心导管检查的患者共发生反应性肺动脉高压危象6例，发生率为3.2%[14]。发生该危象时，应辅助患者取坐位，吸氧，并给予伊洛前列素雾化吸入等处理，同时维持心脏功能，多数患者可逐渐缓解。本组患者中未出现该并发症。

5 小 结

肺动脉漂浮导管诊断肺动脉高压与超声心动图有较好的相关性[15-16]，但有些研究证实超声心动图通常高估或低估肺动脉压力，有一定的主观性，而右心导管直接测量心脏各腔室及肺动脉的压力，可以更直接、客观地反映肺动脉的压力[17-18]。肺动脉漂浮导管是一种有创操作，虽然不常规用于重症患者的监测，但对于肺动脉高压的患者，多项研究显示无论用于诊断还是监测，患者均可从中获益。近期有研究证实在儿童慢性肺部疾病导致的肺动脉高压的治疗中，PAC起着重要作用[19-20]。在整个操作流程中，护理人员应严密观察，熟悉相关参数及指标，及时进行护理，减少并发症的发生，从而提高患者的存活率。

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