朱洪琪, 穆传红

(江苏省连云港市第一人民医院 儿外科, 江苏 连云港, 222002)

先天性巨结肠是小儿常见的肠道畸形，占婴幼儿消化道畸形的第2位，有家族性发病倾向[1]，是由于直肠或结肠远端的某段肠管缺乏神经节细胞而形成狭窄段，粪便淤滞于近端结肠，使该段肠管肥厚、扩张。先天性巨结肠患儿主要以不同程度的腹胀、便秘为症状[2]，治疗小儿先天性巨结肠的根治术有多种术式[3]。本科2007年1月—2013年6月采取经肛门一期Soave术治疗婴幼儿先天性巨结肠55例，取得良好效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患儿共55例，其中男42例，女13例，年龄7 d～20个月，均表现为生后胎粪排出延迟、便秘、腹胀、呕吐。患儿术前均行钡剂灌肠检查，其中48例为常见型，7例为短段型，术前肠道准备与一般经腹、会阴巨结肠根治术相同。术前温盐水灌肠10～14 d，口服甲硝唑、庆大霉素3 d后，行经肛门一期Soave手术。55例患儿均顺利完成手术，术后第2日停胃肠减压，进食流质。术后2周开始扩肛，随访1～12个月，均排便通畅，未发生切口感染、小肠结肠炎及肠梗阻等并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：责任护士应加强与家长的沟通，了解家长的心理问题并进行有针对性的疏导。向家长介绍该手术具有创伤小、出血少、恢复快、体表无瘢痕、肠粘连发生率低等优点[4]。

2.1.2 饮食护理：入院后给予高热量、高蛋白、富含维生素的少渣半流质饮食。术前3 d给予流质饮食。术前禁食6～8 h。

2.1.3 用药护理：术前对于全身营养状况差的患儿，遵医嘱予静脉营养治疗以改善营养状况[5]。术前3 d予口服甲硝唑片及庆大霉素针剂。

2.1.4 回流灌肠：是巨结肠患儿在手术前洗肠常采用的一种清洁肠道的方法[6]。入院后每日予生理盐水(39～41 ℃，100～150 mL/kg[7])回流灌肠1次，持续10～14 d，务必使术前结肠内积粪逐渐洗净，腹胀消失。灌肠液只能采用生理盐水[8]，禁用清水和高渗盐水，防止水中毒和盐中毒[9]。灌肠前先要了解肠管的长度和走向，选择粗细适宜的柔软橡胶肛管。插管动作要轻柔，边灌液边插管，同时要调整插管的方向[10]，不能使用暴力，以免穿孔[11]，深度要使肛管前端超过狭窄部位到达膨大部[12]。每次灌入50 mL左右，要轻柔地按摩腹部，促进肠蠕动，利于大便的排出。回流抽出的液体及气体不可再次注入肠腔，以免增加肠腔内的压力[13]。灌肠过程中应注意给患儿保暖，防止受凉。同时要严密观察患儿情况，如患儿出现面色苍白、哭闹、腹痛，灌出液中有血性液体(肠穿孔)，应立即停止操作，通知医生及时处理。

2.1.5 胃肠减压：术晨予常规留置胃管接负压引流，以减轻胃肠道内的积液和积气，防止术中呕吐引起窒息。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情：患儿回病房后全麻未醒前予去枕平卧，头偏向一侧，注意保暖。吸氧、心电监护，随时注意观察患儿面色及肛周渗血、渗液情况。

2.2.2 胃管的护理：采用3M胶布“工”字型妥善固定胃管，看护好患儿的双手，防止胃管滑脱。观察记录胃液的颜色、量、性状。如长时间没有胃液引出，应用20 mL注射器抽温水缓慢冲管防止堵管。

2.2.3 肛管的护理：患儿常规取仰卧位，妥善固定肛管，必要时用约束带适当约束患儿双下肢，以免肛管滑脱。在肛管的末端连接一次性小塑料袋，及时更换以保持床单元清洁。3～5 d后拔除肛管。

2.2.4 饮食和输液的护理：术后禁食期间遵医嘱由静脉补充营养，术后第2天予流食、半流食逐渐过渡到软食。

2.2.5 并发症的观察和护理: ① 小肠结肠炎。巨结肠根治术后发生小肠结肠炎者占10%～18%，可发生于围术期或术后数月，症状为患儿腹泻、稀臭水样粪便、腹胀、发热。因此，术后应密切观察患儿生命体征及大便情况; ② 切口感染。术前肠道准备不充分是引起切口感染的重要原因。因此，回流灌肠的手法和效果显得尤为重要，如果肠道准备不充分应适当推迟手术的日期。术后若体温升高、腹泻、肛门处有脓液流出、直肠指检吻合口处有裂隙，提示盆腔感染，应局部引流、禁食，予静脉抗炎、营养治疗; ③ 肛周糜烂。患儿取仰卧位，及时用0.05%氯己定棉球清洁肛周稀便，保持肛周清洁。必要时用红外线烤灯局部照射，每天3次、每次30 min; ④ 肛门狭窄。术后2周左右指导家长扩肛，每天1次，1个月后改隔日1次，坚持3个月，以防止发生肛门狭窄。

3 讨 论

先天性巨结肠是小儿外科最常见的消化道畸形之一，典型的临床表现为间断或进行性的腹胀、排便困难，该病发生率较高，约1∶5 000, 男性稍高于女性。近10年来，随手术技术的改进及围术期监护、治疗水平的迅速提高，先天性巨结肠的治愈率明显升高。由于经肛门一期Soave术的设计更加符合病理生理解剖，手术方法简单安全，术后并发症及后遗症少[14]，使得该术式被小儿外科医生广泛接受。先天性巨结肠以手术治疗为主，但围术期的护理也非常重要，术前良好的肠道准备是手术成功的关键[15]。术前回流灌肠不仅可以清除肠道内积粪，减轻腹胀，更主要的是可以减轻扩张肠管水肿，便于手术，能减少术后小肠结肠炎的发生，而术后加强肛周护理，对防止吻合口感染很重要，此外为了避免术后出现肛门狭窄，要指导患儿家长定期扩肛。

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