邹平林

（江苏省连云港市妇幼保健院新生儿科，江苏连云港，222006）

同步换血治疗新生儿胆红素脑病的临床护理体会

邹平林

（江苏省连云港市妇幼保健院新生儿科，江苏连云港，222006）

新生儿；胆红素脑病；同步换血技术；护理

新生儿胆红素脑病是由于游离间接胆红素通过新生儿未成熟的血脑屏障渗入脑组织，沉着在脑细胞引起胆红素脑病，可造成神经系统严重后遗症，甚至死亡。在新生儿胆红素脑病早期仍存在高胆红素血症，迅速降低血清胆红素水平可以减轻患儿的脑损伤。新生儿换血技术是降低胆红素水平最为有效的方法，是治疗新生儿胆红素脑病的重要方法之一。因换血前患儿已有神经系统受损表现如嗜睡、昏迷或抽搐，换血过程中患儿存在血压波动、栓塞、感染以及电解质紊乱等，因此加强对胆红素脑病的新生儿换血的临床护理极为重要。本研究回顾分析了24例早期新生儿胆红素脑病患儿换血治疗的临床护理资料，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月—2013年12月在本院采用换血技术治疗的胆红素脑病新生儿24例，所有诊断均符合《实用新生儿学》新生儿胆红素脑病诊断标准［1］；其中男13例，女11例，日龄2～12 d，平均日龄（6±3）d，平均出生体质量为（2 560±680）g，Apgar评分7～10分者为18例、4～7分6例，平均血清总胆红素浓度为（470.45±32.33）mmol／L；患儿临床表现均有嗜睡、吸吮反射和肌张力减退，10例伴有四肢抽搐或角弓反张现象。

1.2 方法

1.2.1 家属沟通：换血治疗前与家属沟通，告知换血技术的机理、操作流程、可能的医疗风险以及防范预案，获得家属同意后，进行知情同意书签字。

1.2.2 换血前准备：换血治疗前、后均禁食2 h，或抽出胃内容物，防治患儿因呕吐物窒息发生意外。换血前给予双面蓝光光疗、静滴白蛋白及碳酸氢钠等综合治疗［2］。溶血患儿给予静脉注射用人血丙种球蛋白1 g／kg静滴。血源选择：非溶血患儿，选与患儿同型新鲜血；ABO溶血病者选用O型血红细胞悬液，AB型血浆，并将红细胞与血浆按2∶1比例混合的血液；RH血型不合溶血病所致的胆红素脑病时，血源选择红细胞RH血型采用和母亲相同的RH阴性血型，而ABO血型用与新生儿同型或O型血。使用前严格进行交叉配血试验。换血量按150～180 mL／kg。换血前血液应放置于36～37℃暖箱中温化后使用。

1.2.3 换血方法：换血在手术室中进行，将患儿置于开放式辐射抢救台上，注意保暖，取仰卧位，密切监护心率、呼吸、血压、氧饱和度和体温等生命体征，观察皮肤颜色、患儿反应等。换血时将所选血源按2：1比例混合后用输液泵输入血液，输血通道选用左桡静脉，抽血通道选用对侧肢体动脉。避免头部静脉穿刺引起头皮外伤或挤压致早产儿颅内出血。抽血、输血同步进行，通过静脉均匀输血，每次抽血10 mL。2～3 h完成。换血量每达100mL血液.给予10%葡萄糖酸钙1～2 mL。换血后常规进行心率、呼吸、血压、氧饱和度等的监测24 h，测定新生儿神经行为评分。换血前、中、后，常规给予血常规、电解质、血糖、肝肾功能、血气分析等检查［3］。

1.2.4 临床疗效判断标准：痊愈，血清胆红素浓度降至正常范围，临床症状及体征消失，患儿一般情况好。好转，胆红素浓度较治疗前下降，临床症状及体征好转，患儿一般情况尚可。

2 结果

经换血技术治疗后，24例新生儿胆红素脑病患儿均1次换血成功，换血前平均血清总胆红素（470.45±32.33）mmol／L，换血后血清总胆红素水平下降至（250.28±16.50）mmol／L，间接胆红素由（378.56±20.44）mmol／L降至（182.54± 19.08）mmol／L，换血治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）。4例血培养阳性者换血后全部为阴性，换血后出现2例低钙血症，给予补钙治疗后均纠正，1例低血压休克，给予生理盐水10 mL／kg扩容后纠正，无局部感染、呼吸衰竭、心律失常等并发症。治疗2周内症状均消失；随访6～12个月20例未发现异常，2例留有肢体运动障碍，2例智能发育落后。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 换血前心理准备：加强与家属的医患沟通，充分告知换血治疗的重要性、方法以及可能发生的并发症与防范措施，获得家属的同意，签署知情同意书，建立其对换血的信心，减少不必要的忧虑。

3.1.2 环境准备：换血术最好在手术室进行，保证环境的无菌，也可在NICU内进行，但术前应进行NICU环境消毒，预热辐射保暖台，控制环境温度在25℃，湿度在50%～60%。

3.1.3 换血前备物：包括换血所需的控制泵、各种针筒、三通、延长管、监护仪、微量血糖仪、试管、无菌巾等；药品准备：5%、10%葡萄糖注射液，生理盐水、肝素、10%葡萄糖酸钙注射液，鱼精蛋白；所选血源：红细胞、血浆等。

3.1.4 人员准备：护士4名，包括操作护士2名、记录护士1名、巡回护士1名；医生2名，包括主治医师1名、副主任医师1名。人员均应了解换血操作流程，能处理换血中出现的风险与预案。

3.2 患儿准备

术前了解患儿的胆红素脑病的程度与生命体征，特别是要保证血压、呼吸、心率、氧饱和度稳定在正常范围；换血前30 min对于有抽搐的患儿应检查镇静是否适当，并进行镇痛以减轻患儿不适。对有呼吸抑制、嗜睡或昏迷的患儿应给予密切观察，必要时给予呼吸支持；注意术前禁食或抽空胃内容物，防止术中呕吐物误吸致窒息，体位上可以给予“鸟巢式”护理［4］。

3.3 术中护理

注意患儿的保暖、生命体征监测，严格遵守无菌操作，注意换血时输入血量与输出血量的同速等量，防止血压波动，注意穿刺部位有无渗漏以及肿胀，防止空气、血凝块栓塞，防治感染。

3.4 术后护理

术后加强护理，继续监测生命体征和给予蓝光光疗，拔除留置针时注意注射部位的干燥清洁，防治感染。

4 讨论

新生儿胆红素脑病是由严重高胆红素血症所致［5-6］，因未结合胆红素渗入脑组织沉着于基底神经核、丘脑、丘脑下核等部位，抑制脑组织对氧的吸收，导致脑损伤，甚至死亡，可留有智能低下、运动姿势异常等后遗症。新生儿换血疗法是有效清除血中游离胆红素的重要方法，可防止胆红素脑病进一步加重［7］。

换血有多种途径，动静脉同步换血是从身体的一侧动脉抽出患儿血液，同时从身体对侧的静脉输入同步等量的血液，防止血流动力学的波动，可减少对心血管系统的不良影响，因而换血效果好。护士首先需了解患儿的病情，对患儿进行安抚，准确进行动静脉穿刺是确保及时进行换血、减少并发症、降低病死率的先决条件。护士应熟练掌握外周动静脉的解剖位置、穿刺技巧，肱动脉位于肱二头肌腱内侧，相对粗大，穿刺成功率高，桡动脉相对细小，穿刺留置针有一定难度，但是桡动脉穿刺损伤小［8-9］。换血前患儿应禁食，防止呕吐窒息，同时，加强对患儿的观察，严密观察患儿的生命体征、贫血程度及全身症状，注意抽搐的控制，防止误吸，预防和治疗心力衰竭、呼吸衰竭等。换血过程中注意对胆红素脑病患儿生命体征的严密观察，每15 min记录1次生命体征，特别注意有无抽搐、低血糖、呼吸衰竭等发生。换血操作应严格无菌操作，注意防止空气、血凝块栓塞以及出血发生，帮助及时送检血常规、出凝血时间、胆红素水平变化、血糖、电解质等检验标本。换血后继续禁食2～3 h，密切监测患儿精神反应、黄疸、血压、体温、呼吸、心率等生命体征变化，发现异常及时报告医生积极处理［10-11］。术后拔除动脉留置针，局部按压10～15 min，防止出血。

［1］邵肖梅.实用新生儿学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2011：303.

［2］张军营.新生儿黄疸蓝光照射治疗的临床护理体会［J］.当代医学，2010，16（6）：130.

［3］阎俊荣.重症高胆红素血症换血术的监护与护理［J］.河北医学杂志，2013，37（4）：615.

［4］董聪，李怡秋，周传銮.新生儿高胆红素血症外周动静脉同步换血治疗中的护理要点剖析［J］.中医临床研究，2013，5（11）：108.

［5］毛健.新生儿胆红素脑病发病机制与临床评价［J］.中国小儿急救医学，2009，16（6）：520.

［6］钟荣华.新生儿重度高胆红素血症换血治疗16例分析［J］.黑龙江医学，2013，37（12）：1202.

［7］王亮，李小红，潘家华.新生儿高胆红素血症1082例临床分析［J］.安徽医学，2013，37（1）：15.

［8］陈翠卿.护理干预在外周动静脉同步换血患儿中的应用［J］.齐鲁护理杂志.2012，18（5）：88.

［9］曾咏梅.新生儿外周动静脉同步换血疗法中不良反应的原因与护理［J］.中外医学研究，2013，11（5）：80.

［10］贡玉勤.预防新生儿黄疸并发胆红素脑病的临床护理［J］.当代医学，2012，18（11）：125.

［11］李凤芹.预防新生儿黄疸并发胆红素脑病的护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，27（7）：1160.

R 473.72

A

1672-2353（2014）22-187-02

10.7619／jcmp.201422071

2014-06-28