段 妮 冯玉芳 刘彩兴 综述 本刊审校

近年来，随着战争、海啸、地震、恐怖事件、暴力事件等的增多，创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)的发病率也越来越高。PTSD是一种常见、慢性和多方面致残的疾病，严重危及受害者的社会功能和躯体健康，可造成巨大的社会负担，已成为迫切需要关注的公共卫生问题之一。因此遭遇创伤事件后PTSD的研究具有十分重要的理论意义与实践意义。目前有关PTSD的研究较多，为更好的识别该障碍，本文章从概念、流行病学、神经内分泌、脑结构和功能改变、共病方面作一综述。

1 创伤后应激障碍概念与诊断标准

创伤后应激障碍是由异乎寻常的、威胁性或灾难性心理创伤导致的延迟出现和长期持续的精神障碍，主要表现为反复出现闯入性的创伤性体验、持续的高警觉和回避。

引起PTSD的应激源的定义近几年发生了很大变化。最初仅局限于异乎寻常的战争事件，后来逐渐扩展到经受大的灾难(大地震、大爆炸、矿难、火灾、恐怖事件、洪灾、交通事故等)、躯体受攻击、被暴力性侵犯等。近年来，许多专家将危及生命的疾病也视为导致PTSD的应激源之一，例如：罹患癌症、心脏病发作、外科手术、器官移植、孕妇生产、流产等。如今应激源的概念进一步发展，比如特殊职业、情感危机、刑事犯罪等[1]。有专家认为，PTSD的高危职业人群是军人、公安、消防、执法及急诊医务人员等。

《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)、《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)和美国精神病学会(APA)《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM-IV)三大诊断系统中PTSD的定义及临床表现基本相同，但病程标准及分类不同。CCMD-3中PTSD需符合症状标准至少3个月，将其归类为“应激相关障碍”；DSM-IV需符合症状标准超过1个月，归类为“焦虑障碍”；而ICD-10将其归类为“严重应激反应及适应障碍”，对于病程尚未明确指出。目前PTSD的诊断趋向于采用DSM-IV的诊断标准。另外，DSM-IV还将PTSD分为三型：急性型(病程短于3个月)、慢性型(病程3个月或更长)、迟发型(创伤性事件发生6个月之后才出现症状)。

2 流行病学及其影响因素

国内外有关PTSD发病率及其分布的报道不一。国外研究发现PTSD终生患病率达7%～12%，普通人群中女性的患病率是男性的2倍。我国保定市18岁以上人群PTSD的时点患病率为3.7‰，终生患病率为5.7‰；时点患病率女性为5.5‰，男性为2.6‰[2]。PTSD发病率女性高于男性，可能是由于性别差异使其扮演的社会角色不同造成的。

不同的创伤性事件所致PTSD的发生率不同。Piyasil等[3]对经受过2004年印度尼西亚海啸的儿童进行了5年的随访研究，发现灾难发生后第6周PTSD发生率高达57.3%。矿难后PTSD的患病率约为35.42%[4]。Boyer等[5]发现癌症患者PTSD的现患病率为3%～19%，终生患病率为10%～22%。造成PTSD发病率不同的原因可能与事件本身的性质、强度及持续时间不同以及评估方法不同、评估方法本身的局限性有关。

遗传因素、个性特征、既往创伤史、精神问题、创伤性事件的暴露强度以及创伤性事件后的变量等都会对PTSD的发生产生影响。孙桂芝等[6]发现，汶川地震后离异及丧偶、警察、受伤或被埋、截肢、亲人严重受伤、房屋损害严重、看到其他人被埋或受伤甚至死亡、缺少社会支持均为PTSD的相关危险因素。多因素分析显示人格特征是PTSD的重要预测因素，艾森克人格问卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)中高N(神经质)分和低E(内外向性)分是PTSD的危险因素。高负性情绪是PTSD发生的主要人格危险因素，而低的约束和抑制作为一种调节因素影响PTSD的形式和表达[7]。有研究认为创伤事件的暴露强度是PTSD发生的决定因素，但张北尚义地震后PTSD研究结果正好与此相反，其研究结果显示，初始暴露程度高的PTSD发病率反而低，原因可能为该组患者虽然遭遇的应激源程度较重，但震后获得社会支持充分而及时[8]，提示及时、实际、有效的灾后干预和社会支持能够缓解创伤性经历产生的不良心理影响，降低PTSD发生的危险。受教育程度低是PTSD的另一个危险因素，此类人群较受教育程度高的人群更易发生PTSD，且患病经治疗缓解时间延长[9]，主要原因是受教育程度低的人群在日常生活中知识面相对窄，不能及时调节情绪并总结失败教训，增加了对创伤的敏感度。另外，年龄也影响PTSD的发生率。保定市PTSD患病率随年龄的增长呈不断增加趋势，尤其40～59岁为高发期，可能与人到中年，家庭、社会及经济等各方面压力增加有关[2]。

3 神经内分泌

当机体受到强烈刺激时，最主要的神经内分泌改变为蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺轴皮质轴(hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA)的强烈兴奋。前者释放儿茶酚胺增多，主要与兴奋、警觉及紧张、焦虑的情绪反应有关。而HPA轴是机体重要的控制和调节系统。应激时HPA轴兴奋，释放的促肾上皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)和促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)增多，进而增加糖皮质激素(主要是皮质醇)的释放。近年来关于PTSD对HPA轴的研究较多。在急性应激反应中，皮质醇分泌增高的程度与应激的严重程度相关。但是，长期慢性应激的研究结果不尽一致。宋煜青等[10]发现张北地震后PTSD组患者与受应激非PTSD组的血浆皮质醇浓度明显高于正常对照组。周涵辉等[11]研究发现，应激事件后PTSD患者血浆皮质醇水平在发病期升高，随着创伤程度的减轻而恢复正常。Meewisse等[12]分析多个研究结果发现PTSD患者血浆或血清中的皮质醇低于未受刺激正常对照组。后者可能与强烈的应激导致糖皮质激素受体(glucocorticoid reccptors，GRs)上调有关；也有研究认为是HPA系统肾上腺皮质活性增强和最终性失调，而显示的基底皮质醇浓度降低、负反馈反应调节增强为特征的HPA轴敏感性增强。

导致PTSD患者皮质醇研究结果不一致的原因可能还有测量时间、创伤类型等因素不同。人体皮质醇的分泌有昼夜节律变化，正常人8点值最高，16点次之，0点值最低，因此测量时间不同，结果就不同。由遭受强暴或被虐待引起的PTSD患者皮质醇水平低于正常对照组，而其他类型创伤事件导致的PTSD患者皮质醇水平降低不明显[12]。

在研究PTSD的神经内分泌变化中广泛应用地塞米松抑制试验(dexamethasone suppression test，DST)，它是指地塞米松通过对垂体的作用产生负反馈抑制，在服用地塞米松后可通过其对皮质醇抑制的程度来观察负反馈抑制的强弱。其结果国内外一致，显示：PTSD患者服用地塞米松后皮质醇抑制的程度高于正常对照组，无性别差异，提示患者对糖皮质激素的敏感性增高，继而对HPA轴负反馈抑制作用增强，证实PTSD患者的HPA轴具有独特的生物学特征的稳定性[13]。

4 脑结构和功能改变

大量研究表明在PTSD相关症状中具有重要作用的脑结构是杏仁核、海马与内侧前额叶皮层(mPFC)。其中杏仁核是创伤性记忆核心成分恐怖情绪形成的重要脑区，可能是影响PTSD症状的关键核团。海马在对应激的神经内分泌反应、记忆中起作用，海马-杏仁核间神经联系的突触效能的长时程增强(long-term potentiation，LTP)可能是条件性恐惧的神经基础，也是应激导致焦虑的神经基础。而mPFC也参与了恐怖情绪记忆形成，与杏仁核有直接的突触联系，通过GABA能神经元抑制杏仁核的活动。PTSD患者陈述性记忆的损害可能与海马的病理性变化有关，而非陈述性记忆的损害可能与前额叶和杏仁核的损害有关[14]。另外，脑岛叶、前扣带回、后扣带回等脑区也与PTSD存在着密切的关系。

目前用于PTSD功能神经影像学的研究技术主要包括功能性磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)，测量血氧水平依赖(blood oxygen leveldependent，BOLD)的信号变化；正电子发射断层扫描(Positron Emission Computed Tomography，PET)，主要测量血流变化或糖代谢；单光子发射断层扫描(Single-PhotonEmission Computed Tomography，SPECT)，测量血流变化的关系。

影像学检查发现PTSD患者有不同程度的海马萎缩，但到底是左侧海马、右侧海马还是双侧海马，研究结果不尽一致。陈树林[14]发现PTSD患者除了海马，其前扣带回和岛叶也有灰质密度的减少。PTSD患者脑额前回、杏仁核体积也有不同程度的缩小。氢质子磁共振波谱(proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS)主要检测N-乙酰门冬氨酸(NAA)、肌酸化合物(Cr)和胆碱化合物(Cho)峰值，可提供神经元数目、细胞及细胞能量代谢等信息。在正常人脑波谱中，NAA是第一高峰，峰值最高，Cr是第二或第三高峰。其中最为主要的检测指标是NAA峰值，其高低被认为是神经元数目增加或减少的信号。目前PTSD的MRS研究结果不同，可能与研究部位、应激源的性质、研究样本量较小等有关。国内一项研究对应激后出现症状的急性PTSD病人的MRS研究发现，PTSD病人左侧海马体积、左侧扣带前回、双侧岛叶体积减少以及左侧海马NAA/Cr显著下降，表明急性创伤也可能造成海马结构与功能的改变[15]。

5 共病情况

PTSD常与抑郁、焦虑、物质滥用、人格障碍、睡眠障碍、躁狂症、精神分裂症等心理疾病以及高血压、胃溃疡、支气管哮喘等生理疾病存在共病现象。美国曾调查显示，80%PTSD患者曾合并至少一种其它精神障碍，其中重型抑郁占48%，心境恶劣占22%，广泛性焦虑占16%，单纯恐怖症占30%，社交恐怖占28%[16]。138例汶川地震所致PTSD患者中，有90例共病其他精神障碍，共病率65.2%；其中42.8%共病重性抑郁障碍、7.9%共病未特定抑郁障碍、12.3%共病特殊恐怖症、10.9%共病惊恐发作，而共病酒精依赖1例(0.7%)、广泛性焦虑症2例(1.4%)、强迫症1例(0.7%)、疼痛障碍2例(1.4%)[17]。82%～90%的PTSD患者存在睡眠障碍，以难以入睡、易惊醒及出现创伤性内容的恶梦为主要表现[13]。Malta等[18]对美国158例交通事故幸存者中PTSD的研究发现，13.3%共患人格障碍，其中52.4%为强迫性人格障碍。儿童期多种创伤体验或慢性创伤体验导致的PTSD，易共患边缘型人格障碍。另外，PTSD患者还存在各种各样非特异的躯体症状，例如无法用生理学解释的慢性疼痛、恶心、心悸等。

PTSD与其他精神障碍共病的原因可能有：PTSD与其他精神障碍可能互为危险因素，两者之间相互作用，因果关系不能确定，可能存在共同的环境因素或遗传背景。共病增加自杀率，PTSD患者的自杀危险性远远高于普通人群，可高达19%。因而可降低患者的生活质量，加重认知功能的损害，使患者社会功能不易恢复。

6 小 结

创伤后应激障碍是一种常见、慢性和多方面致残的疾病。而不同的创伤性事件所致PTSD的发生率、临床表现等不同，遗传因素、个性特征、既往创伤史、精神问题、创伤性事件的性质、暴露强度以及创伤性事件后的变量等都会对PTSD的发生产生影响；PTSD有神经内分泌方面的改变，亦存在脑结构和功能的变化；并常与多种心理、以及生理疾病共病。所以遭遇创伤事件后及时、早期、有效的干预甚是重要，可帮助个体顺利地应对心理危机，降低PTSD的发生率，从而减轻社会负担。尽管已对PTSD进行了大量研究，但目前仍存在不少问题，在PTSD的研究领域还有大量的工作要做。另外，PTSD的治疗也很重要，本次综述尚未涉及，尚待以后进一步研究。

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