陶丽源，曾 艳

0 引言

目前，为癫疒间患者提供临床药学服务的内容和模式在不断地丰富和创新，如药师参与临床查房，参与住院癫疒间患者给药方案的制订、为癫疒间术后患者提供用药教育及交待注意事项、门诊用药咨询等，药师还可以通过参与治疗药物监测工作，指导药物合理应用，提高患者依从性[1]。治疗药物监测(Therapeutic drug monitoring，TDM)是促进抗癫疒间药物合理应用的一种手段，已成为调整剂量、评价不良反应、考察患者依从性和保证疗效的重要因素[2]。本文通过简述药师在TDM工作中的作用，深入探讨药师参与抗癫疒间治疗药物监测的药学服务模式。

1 药师分析检验结果，为临床用药提供合理建议

药师根据以下几个方面为医生提供用药合理化建议：①药品的疗效和不良反应；②药物相互作用；③药物的依从性；④患者的肝肾功能等影响代谢的因素；⑤用药途径等。

案例1：患者，男，服用卡马西平，3次/d，0.2 g/次，检验结果为6.46 μg/mL。药师在审核申请单过程中，了解到患者自2012年8月自行减量为2次/d，0.2 g/次，并且在10月癫疒间发作前期经常漏服药物。因此，药师考虑患者10月的癫疒间再发作主要是因为患者减量、漏服引起的。药师建议：维持卡马西平3次/d、0.2 g/次的给药方案，并加强患者用药依从性。密切关注病情，如有变化可再次监测血药浓度。2012年10月26日电话随访，患者卡马西平维持原剂量，并且在该剂量下，病情控制良好，癫疒间未再发作。

案例2：患者，男，服用丙戊酸钠，2次/d，0.4 g/次。检验结果为35.13 μg/mL。药师在询问用药史过程中发现，患者原来服用丙戊酸钠剂量为2次/d，0.6 g/次，2年后发现血小板降低，转氨酶升高。血小板降低和转氨酶升高是丙戊酸钠说明书中明确提及可能发生的不良反应。药师建议：根据患者的病情更换给药方案。2012年10月31日电话随访患者，医生采纳药师建议，停用丙戊酸钠，换用托吡酯。

2 实行血药浓度危急值报告制度，降低患者中毒风险

临床药学室在2012年5月制定了《血药浓度监测危极值管理制度》。“危急值”是表示危急生命的实验结果。当这种检验结果出现时，表明患者正处于血药浓度过高，可能导致严重毒性反应。此时，临床医生应该及时获得检验结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则可能出现严重后果，甚至危及生命。危急值的确定目前没有全国统一标准，是根据医院的实际情况，在医务处的组织协调下，由药剂科会同临床专家共同制定。《血药浓度危极值管理制度》规定，药师发现危急值后，均要在当天用电话或短信进行通知，住院患者告知医生，门诊患者告知患者或其家属，建议密切监测病情变化，警惕中毒危险。尤其对于不能够按时取报告的门诊患者，可以将危极值及时快速地反馈给患者，降低了患者出现中毒反应。

3 血药浓度异常值分析

案例1：神经外科住院患者，脑脓肿术后。治疗药物：丙戊酸钠：0.2 g/次，3次/d，疗程为8 d。检验结果：1.55 μg/mL。异常情况：丙戊酸钠结果异常低。原因分析：患者的合并用药中有美罗培南：2 g/次，3次/d。美罗培南和丙戊酸钠的说明书中均有注明，二者合用会降低丙戊酸钠的血药浓度。而且有报道,碳青霉烯类药物和丙戊酸钠可能存在相互作用，可导致丙戊酸钠血药浓度降低 60%～100%，而且碳青霉烯类药物降低丙戊酸钠浓度为非剂量调控性，临床上宜避免两药合用[3]。

案例2：患者，男，23岁，康复科住院患者。检测项目：卡马西平，3次/d，0.3 g/次。检测结果为0。异常情况：卡马西平结果异常低。药师查看医嘱，了解到患者服用的药物为奥卡西平。因此，在报告中向医生解释卡马西平和奥卡西平的血药浓度检测方法不同，不能通过测定卡马西平来衡量奥卡西平的血药浓度。

4 加强患者用药教育

药物治疗是抗癫疒间治疗的主要手段之一，良好的用药依从性对控制癫疒间有重要意义[4]。药师为癫疒间患者总结了一份患者教育材料，借助TDM对患者进行药物教育，加强患者用药依从性，提高药物治疗效果。教育材料内容主要集中在以下几个方面：①用药依从性：强调按时按顿服药；②生活作息：保持足够睡眠，避免劳累，保持良好心情；③药物相互作用[5-6]：如常用的青霉素类和喹诺酮类抗生素及含咖啡因、麻黄碱成分的抗感冒药，癫疒间患者均要慎用；④饮食对药物的作用：葡萄柚汁通过抑制肠道的首过效应而使卡马西平的血药浓度增加41%，可能导致中毒[7]。因此，患者在服用卡马西平期间，应避免服用葡萄柚汁。

5 收集整理血药浓度数据，定期向临床反馈并交流

抗癫疒间治疗药物监测目的是鉴别中药成分时，需要测定苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠和卡马西平4种成分的含量。药师将批准文号、厂家相同的同种药品的血药浓度结果进行总结，发现其所含的抗癫疒间成分固定，如：郑州市管城中医院自配药物疒间速康系列，包括清阳疒间速康、归枣疒间速康、归芎疒间速康、天蝎疒间速康。其血药浓度结果：苯妥英钠和丙戊酸钠结果为0，卡马西平结果或者是0，或者浓度低至可忽略不计，而苯巴比妥结果依据患者所服药物的剂量不同而变化，因此，推测疒间速康系列的药物主要含有的抗癫疒间成分为苯巴比妥。药师将此结果向临床进行反馈，建议这4种药物只需监测苯巴比妥一种成分，为患者节省了医疗费用。

6 积极收集不良反应并填写ADR报告，完善药品不良反应数据

药师参与TDM主要工作内容之一是审核治疗药物申请单，在这个环节中需要详细了解患者的用药信息，包括是否发生与药物相关不良反应，发现后填写ADR报告。药师在TDM工作中上报了多例抗癫疒间药物相关的不良反应，进一步完善ADR数据。如丙戊酸钠引起的紫癜和血小板减少，托吡酯(商品名：妥泰)引起的智力迟钝等。

药师医疗化、临床化是全球的发展方向[8]，TDM是临床药学主要工作之一，是癫疒间患者医疗过程中的一个重要环节。药学工作者可以借助TDM这个工作平台，直接面对癫疒间患者，了解患者用药相关信息，运用药学专业知识参与医疗团队，做好患者用药教育，提高依从性，协助医生制订给药方案；同时，进一步完善药品ADR数据，做到以“病人为中心”的临床药学服务，进一步推动药师医疗化、临床化。

参考文献：

[1] 修丽娟.药学服务提高癫疒间患者用药依从性的探讨[J].亚太传统医药,2009,5(11):181-183.

[2] 陈冰,蔡卫民.抗癫疒间药物的治疗药物监测与个体化用药进展[J].中国药师,2010,13(2):197-199.

[3] 唐莲,沈爱荣.美罗培南致丙戊酸钠血药浓度降低的3例临床分析[J].中国医院药学杂志,2012,32(1):68-70.

[4] 曹洪富,邵欢.药学服务对癫疒间患者用药依从性和疗效的影响[J].中国药房,2010,21(34):3246-3247.

[5] 沈云霞.喹诺酮类药物引发癫疒间发作85 例文献分析[J].临床合理用药,2011,4(3B):49.

[6] 齐晓涟,高冉.癫疒间患者抗感染药合理应用案例分析[J].中国药房,2010,21(6):570-571.

[7] 刘治军,傅得兴.食物-药物相互作用[J].中国全科医学,2007,10(16):1350-352.

[8] 冷萍,孙伟.医院临床药学服务模式探讨[J].中国医院药学杂事,2008,28(4):310-311.