魏伟荣 雷梦觉 涂燕平 龚爱斌 王凌玲

·病例报告·

老年心房颤动并发脾梗死误诊为肠梗阻1例

魏伟荣 雷梦觉 涂燕平 龚爱斌 王凌玲

1 临床资料

李某某，女性，85岁，因反复胸闷、胸痛、气憋10年，加重1周于2012年8月21日入院。患者于10年前突发意识不清1次，在外院检查诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、永久性房颤伴R⁃R有长间歇”，安装了VVI起搏器，并长期服用拜阿司匹林、地高辛、倍他乐克治疗。但活动时常感胸闷、气憋、胸痛，为心前区闷痛感。入院前1周又感胸闷到我院住院。有高血压病史15年。入院查体：血压：130／70 mmHg；两肺未闻及干、湿性啰音。叩诊心界不大，心率80次／m in，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。心脏彩超：左右房及右室增大，主动脉瓣退行性变并少量返流，二尖瓣少中量返流，三尖瓣少量返流，肺动脉压升高。诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、永久性房颤伴R⁃R长间歇起搏器植入术后，心功能Ⅲ级；（2）高血压；（3）多发性腔隙性脑梗死。因不接受反复抽血检测国际标准化比值（INR），未使用华法林，用阿司匹林抗血小板聚集，采用代文控制血压，来适可稳定斑块，倍他乐克控制心室率，胸闷等症状时好时坏。于2012年10月22日出现阵发性腹部隐痛，大便不成形，量少。腹平坦，腹肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。当时腹部CT检查未发现异常。2012年10月24日腹痛明显加重，并感腹胀，大便不通。腹部隆起，腹肌软，全腹有轻中度压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。腹部平片：肠内见数个液气平，肠积气，考虑为肠梗阻，化验血象升高，给予禁食、补液、抗感染、通便等治疗，大便畅通后仍有腹痛，但腹痛局限于左上腹部，左上腹部压痛。于2012年10月25日腹部CT平扫及CT血管造影（CTA）：脾动脉末端分支减少，脾内低密度影，考虑脾梗死。复查心脏彩超：发现左心耳入口处可见高回声光团附壁，心房血栓形成。给予低分子肝素和华法林抗凝，维持INR 1.6～2.5，后停用低分子肝素，用华法林维持治疗，2周后腹痛症状消失。

2 讨论

血栓栓塞是老年人心房颤动的严重并发症之一，也是预防重点，常见的有脑、四肢、冠状动脉、脾、肾、肝等。其中以脑栓塞的发病率、致死率和致残率最高。脾梗死相对少见，临床表现呈多样性，部分患者可无症状，典型表现为腹痛，尤其是左上腹痛或者左侧腰部疼痛，左上腹压痛是最常见的体征［1］。此类患者疼痛会引起胃肠神经功能紊乱，反射性肠麻痹引起肠梗阻而掩盖了脾梗死的临床表现，易漏诊。肠梗阻消除后腹痛不缓解，腹部CTA检查确诊为脾梗死。复查心脏彩超发现心房血栓形成，故本例患者脾梗死考虑是心房血栓脱落引起。CTA检查是脾梗死最佳的无创诊断方法，可清晰显示梗死的血管和梗死的面积。影响脾梗死的预后因素主要有：梗死面积的大小、原发病的情况、是否合并感染以及是否尽早使用抗栓药物等。本例患者梗死面积小，内科保守治疗很快痊愈。

目前心房颤动患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，治疗方案的选择应基于对脑卒中风险和出血风险的利弊权衡。欧洲《2012心房颤动管理指南更新》编委成员Gregory Lip等［2］专家指出，使用CHA2DS2⁃VASC［主要危险因素（每项2分）：卒中或短暂性脑缺血发作，年龄≥75；临床相关的非主要危险因素（每项1分）：年龄65～74岁、高血压、糖尿病、心力衰竭（左室射血分数≤40%）、血管疾病（包括心肌梗死、复杂主动脉斑块、周围血管病）、女性］进行卒中评估，评分为0分的患者，不需要进行抗凝治疗；在识别不需要抗凝的心房颤动患者后，其他的心房颤动患者都需要接受抗凝治疗。由于出血风险等原因，即使在美国、加拿大和英国等发达国家，华法林的应用率也不足40%。我国有抗凝适应证患者的华法林应用严重不足。本例患者是血栓栓塞高危病人，应当使用华法林抗凝，但因患者不接受抽血监测PT⁃INR而未能使用华法林。阿司匹林对静脉系统血栓基本无效，故在使用阿司匹林期间仍有心房血栓形成，最终导致脾梗死。因此，对于CHA2DS2⁃VASC评分≥2分的房颤患者都需要接受抗凝治疗。

［1］ Antopolsky M，Hiller N，Salameh S，et al.Splenic infarction：10 years of experience［J］.Am J Emerg Med，2009，7（3）：262⁃265.

［2］ Andrikopoulos G.Comments on the 2012 update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrilla⁃tion：what is new and what is impor⁃tant for the clinician？［J］.Hellenic J Cardiol，2012，53（6）：407⁃411.

R 541.75

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.03.026

2013⁃08⁃22）

330006江西省南昌市，江西省人民医院干心血管二科