黄静 倪竟全 朱爱华 慈书平

老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断技术研究进展

黄静 倪竟全 朱爱华 慈书平

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是老年人的常见病和多发病，随着人们对本病认识的提高和诊治技术的发展，越来越多的患者能从中受益。本文就OSAHS诊断技术研究进展作一综述。

1 老年OSAHS人体特征

1.1 症状特征 作者曾对598例老年OSAHS临床症状进行分析，主要症状分别为：憋醒、白天嗜睡、不宁腿、记忆力减退、夜间多尿、晨间头痛、乏力、胸痛、恶梦、头晕、精神异常、反应迟钝、遗尿、痴呆、惊恐、语言障碍，上述症状均较无OSAHS组（1270例）显著增多。老年OSAHS患者白天嗜睡与憋醒次数增多，睡眠Ⅰ～Ⅱ期延长，睡眠Ⅲ～Ⅳ期减少，睡眠质量下降有关。白天嗜睡是老年OSAHS患者最常见和最典型的症状之一，OSAHS的病情越严重白天嗜睡就越明显［1］。

1.2 颈围特征 OSAHS与非 OSAHS患者头颈部脂肪分布情况的差异明显，OSAHS患者口咽部位的脂肪分布增多，使口咽部软组织增厚，咽腔内径缩小，而出现反复呼吸暂停。呼吸暂停低通气指数（AHI）与颈围呈正相关。颈围在一定程度上可以作为筛查OSAHS的指标，适用于中、重度患者的预测，尤其是对女性的预测。同时可作为乡镇医院、社区医院或体检医师筛查和预测中、重度OSAHS患者的简易方法［2］。

1.3 肥胖特征 体质量指数（BMI）用于筛查、诊断老年男性OSAHS切点为22，灵敏度达90%，漏诊率为10%，BMI确诊OSAHS的切点为29。BMI可作为有效、简便、经济的粗筛和诊断指标。向心性肥胖是OSAHS患者的另一特点，腹围（男性＞90 cm，女性＞85 cm）与OSAHS呈显著正相关［2］。

1.4 其他特征 部分先天性OSAHS患者可有小颌症、缩颌症、颌面畸形、短颈症等特征表现，也是引起OSAHS原因之一［2］。

2 老年OSAHS调查量表诊断

2.1 Epworth嗜睡评估量表（ESS）

国外学者大多以ESS＞10分为日间嗜睡的标准，而我国学者大多以ESS≥9分作为日间嗜睡标准。ESS评分与AHI呈正相关，与睡眠中最低血氧饱和度（LSaO2）呈负相关；OSAHS患者ESS评分显著高于非OSAHS患者，而且随OSAHS严重程度的增加而增高，ESS评分对OSAHS的轻重程度有明显的预测价值。ESS测评所得嗜睡评分＜5分为正常，5～9分为轻度嗜睡，10～15分为中度嗜睡，16～24分为重度嗜睡［3］。

2.2 柏林量表（Berlin） 柏林睡眠质量评估问卷是国际公认的对疑似OSAHS患者进行睡眠质量评估的问卷表。柏林问卷筛查OSAHS的敏感度为7l%，特异度为72%。柏林问卷评分与病情严重程度呈正相关［4］。

2.3 斯坦福嗜睡量表（SSS） 应用SSS进行嗜睡评分（EP），EP与AHI、SaO2＜90%占总睡眠时间百分比、微觉醒指数呈正相关，与LSaO2呈负相关，EP越高，OSAHS病情越重［5］。

2.4 Calgary睡眠呼吸暂停生活质量指数量表（SAQLI） SAQLI量表主要由4部分组成，分别计分，最后计算平均分为SAQLI总分。SAQLI量表可作为OSAHS患者生活质量评估的良好指标，特别适用于疗效的评估，值得进一步在临床及科研中推广［6］。

2.5 SYNTAX积分（SXscore）SXscore旨在研究OSAHS与SXscore及冠心病危险因素之间的关系，是根据冠状动脉造影结果对冠脉病变严重程度、病变形态、分叉、钙化、病变部位进行综合的量化评分进行危险分层的积分系统，用以预测需采取再血管化治疗的患者行冠脉内支架治疗或外科冠脉搭桥治疗后的效果及预后。患者的AHI与SXscore呈正相关。高积分水平的SXscore提示OSAHS合并冠心病患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后具有较高的不良事件风险［7⁃9］。

2.6 STOP⁃Bang问卷量表（SBQ） 比较ESS和SBQ，SBQ对OSAHS的预测较ESS具有更高的灵敏度和准确度，是一个较好的OSAHS筛查工具［10］。

2.7 睡眠呼吸暂停综合征量表（SA⁃SDQ） SA⁃SDQ可用于临床0SAHS的初筛，尤其适合在社区和基层医院中推广使用，为OSAHS患者提供了一个简便、经济易行的自评工具。SA⁃SDQ评分与AHI呈明显正相关，与LSaO2呈明显负相关［11⁃12］。

2.8 便携式自动化嗜睡评价系统 便携式自动化嗜睡评价系统具有记录试验数据，判断睡眠和清醒状态，在试验结束时自动生成数据并打印试验报告的功能。便携式自动化嗜睡评价系统可代替复杂的多导睡眠监测（PSG）检查前的初筛。

2.9 白天清醒程度的判别方法自我定级法：目测模拟标尺，一端示很清醒，另一端示很瞌睡，以此分析来反映清醒度；斯坦福瞌睡标尺：分七级，一级表示最清醒，七级表示几乎入睡；工作性能试验（或称10分钟拍打试验）：受试者拍打某物体10min，若拍打间隔＞3 s认为清醒度暂时降低，如自动暂停再令受试者继续拍打，如多次暂停，表示有睡意；威尔森“四选择反应时间”法：通过对一系列刺激所产生反应的正确性所占比例来鉴定清醒度；瞳孔测定法：将大而稳定的瞳孔视作清醒，小而不稳定的瞳孔作为瞌睡的依据；平均唤醒电量法：通过脑电图看其对外界刺激的反应，该法对评估发作性睡病的清醒度很有用；保持清醒试验：在安静黑暗的环境下使其保持清醒，重度OSAHS平均为10 min，而正常者多＞18 min［13⁃14］。

2.10 多次睡眠潜伏试验（MSLT）MSLT是在安静环境下，每2 h让病人小睡1次，共5次。正常人每次睡眠潜伏时间约10 min，严重OSAHS在5～10min，而发作性睡病病人常＜5 min。其与微觉醒指数、AHI及LSaO2结果具有一定的相关性［14］。

3 老年OSAHS生化学诊断

研究表明，许多生化指标与OSAHS具有相关性。基质金属蛋白酶⁃9（MMP⁃9）、游离脂肪酸（FFA）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）、瘦素、血清胰岛素样生长因子⁃1（IGF⁃1）、血单个核细胞（NF⁃κB）、细胞间黏附分子⁃1（ICAM⁃I）、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cys⁃C）、血清促红细胞生成素（EPO）、血清过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）等与AHI呈正相关，与LSaO2、MSaO2分别呈负相关［14］。血管紧张素Ⅱ⁃1型受体（AT1⁃R）的基因A1 166／C多态性与OSAHS相关联。AC＋CC基因型频率显著高于正常对照组。AC及CC基因型的OSAHS患者AHI、平均呼吸暂停时间、LSaO2与AA基因型患者差异均有统计学意义。OSAHS的发病与ATl⁃R基因A／C多态性相关联，基因型AC和等位基因C可能是OSAHS发病的危险因素［14］。有30%～40%的OSAHS患者有载脂蛋白E（ApoE）基因多肽性的表达。目前ApoE作为血脂代谢中的重要蛋白质已成为一个新的研究亮点，对OSAHS等相关疾病的治疗及评估预后具有临床应用价值。研究发现ApoA⁃Ⅳ水平与OSAHS患者严重程度相关，且合并心血管损伤患者ApoA⁃Ⅳ水平更低，表明外周血ApoA⁃Ⅳ水平与OSAHS合并心血管损伤有关［14］。

4 老年OSAHS初筛诊断

4.1 初筛仪 由于近年来技术的不断改进和更新，现在已有多种初筛仪上市。如Embletta睡眠初筛仪、血氧仪、脉氧仪，便携式睡眠监测仪（PMD）、上气道压力测定仪，动态测量OSAHS患者夜间睡眠，且与呼吸事件同步，测定参数与AHI和其他PSG参数一样，对评价OS⁃ AHS患者呼吸事件中呼吸状态的严重性有意义，可以对OSAHS患者作出较精确的定位和定性诊断，有良好的术前诊断及术后复查应用价值。

4.2 脉冲振荡（ISO）肺功能 ISO是在强迫振荡技术基础上发展的测定呼吸阻抗及其组成成分的新方法。此检测方法无创、简便，可测定上气道、中央气道和周围气道阻抗，从而间接反映气道狭窄部位和程度。OSAHS患者AHI与R35和R20呈显著正相关，OSAHS发病与上气道及中心气道阻塞程度明显相关［15⁃16］。

4.3 Apnealink睡眠初筛监测仪 Apnealink作为一种简便轻巧、操作简单、经济有效的诊断手段，更适合于在基层医院对OSHAS的诊断应用［16］。

4.4 监测脉搏传导时间（PTT）PTT监测仪对OSAHS，尤其是中重度患者的诊断有相当高的准确性。PTT监测仪可用于OSAHS的临床诊断。

4.5 肱踝脉搏波传导速度（baPWV） OSAHS患者baPWV数值增高，baPWV与年龄、氧减指数及收缩压具有相关性；OSAHS患者的baPWV异常改变早于动脉粥样硬化等形态学改变，可作为OSAHS患者缺氧严重程度的指标。

4.6 连续监测夜间血氧饱和度（SaO2） 24 h持续监测指端SaO2，是PSG中非常重要的指标。由于OSAHS患者的血氧变化存在一定特点，且该监测操作简便、无创，费用较低，是OSAHS低氧血症的评价指标。LSaO2＜90%为轻度，LSaO2＜85%为中度，LSaO2＜65%为重度。SpO2≤90%占总睡眠时间是反映病情程度的较好指标。对“缺氧面积”或“Ⅰ型呼衰面积”大的患者，要积极治疗［17］。

4.7 PMD 应用PMD主要监测口鼻气流、鼾声、胸腹呼吸、心率、体位及SaO2等参数，由于价格较低，是目前基层医院应用较多的简易诊断方法。有学者报道，PMD的敏感度可达100%，但特异度为60%。Ⅲ型PMD主要参考3种指标：气流、SaO2、胸腹运动［17⁃18］。

4.8 心率变异性（HRV） HRV是窦性心率在一定时间内发生周期性改变的现象，是反应交感⁃副交感神经张力及其平衡的重要指标，其测定方法分为时域测定和频域分析2种。OSAHS患者的心率波动很常见，主要表现为呼吸暂停时心动过缓，通气恢复时心动过速，但应用心率变异性分析诊断OSAHS的敏感度较高而特异度较差，因此仅可作为初筛。其敏感度可达94%，特异度为82%。窦性心率震荡（HRT）具有猝死高风险性，治疗OSAHS以及对心血管系统疾病进行干预，有可能减少心血管事件的发生，改善患者的预后，延长寿命、提高生活质量［19⁃20］。

4.9 动态心电图推导呼吸曲线（EDR） EDR初筛OSAHS敏感性为85.2%、特异性为93.8%、阳性预测值为97.4%、阴性预测值为69.8%、诊断符合率为87.5%。EDR初筛OSAHS，是一种价廉、方便的方法，更接近患者的自然睡眠状态，适用于临床对OSAHS患者进行初筛［21］。

4.10 鼾声频谱（SNAP） SNAP是OSAHS诊断中一个新兴的研究领域，它通过对鼾声频谱的分析确定鼾声主要频率的解剖起源。SNAP是由SNAP实验室推出的一种鼾声分析的新型睡眠监测设备。由于此项技术方便无创，可弥补标准PSG的不足，适合于OSAHS的筛查及术后效果的客观评估，使许多由于种种原因不能行PSG的患者有了新的选择。采用呼气相气道内负压（NEP）技术检测呼气气流受限（EFL）可以评估0SAHS患者的上气道塌陷性。

4.11 上气道⁃食道压力监测 通过分析阻塞平面和次数以及各部位阻塞发生的比例合理选择手术方式，达到对手术效果的准确预测，是值得深入探索的。睡眠时咽部及食道内压力持续检测是将压力传感器分别置于鼻咽、悬雍垂最下端、会厌上缘水平和食道内，对阻塞部位能准确定位，食道内压波动是否消失还是区分阻塞性与中枢性呼吸暂停唯一可靠的办法［22］。

4.12 血氧气流记录（OF） OF可用于OSAHS的初步诊断，OF在AHI界值≥5时灵敏度高，诊断OS⁃AHS的能力强。此外，OF记录的LSaO2准确性高，对正常和不同严重程度0SAHS的诊断参考价值大［14］。

5 老年OSAHS影像学诊断

5.1 X线头颅测量（CRM） CRM可提供头颅侧面观及软组织影像，分析头颅骨骼的结构和上气道情况、舌骨位置、软腭的长度及厚度、软腭与硬腭的夹角、悬雍垂后下方至咽呼吸道后壁的距离及舌根后缘至咽呼吸道后壁的距离等。至今头影测量法只用于研究清醒个体，因此不能完全真实反映睡眠中上呼吸道情况和潜在的阻塞部位［14］。

5.2 CT检查 当螺旋CT出现后，其图像处理速度及功能更为强大。重建上气道形态可对气道狭窄部位作出判断，并可获得被检者睡眠中不同呼吸周期的三维图像，对运动中的呼吸道作出动态判断，测定气道功能。现在不断发展的多平面容积重建法，在麻醉下进行，尽量接近患者夜间睡眠状态［23⁃24］。

药物诱导睡眠状态下实时CT扫描、双源CT、MDCT、多层螺旋CT（MSCT）、Muller动作CT、三维成像技术，已经普遍用于OSAHS定位、定量、定性诊断。更接近睡眠时的体位，对准确诊断OSAHS患者咽腔狭窄部位、程度，对临床治疗方案具有重要指导作用［23⁃24］。

5.3 磁共振成像（MRI） MRI是研究OSAHS患者上气道及周围软组织形态的主要手段，MRI是目前能较准确反映OSAHS患者上呼吸道真实形态的检查方法。优点：无创伤，无辐射；高分辨率，任意截面成像；可较长时间连续观察患者睡眠时呼吸道的变化。超快速MRI的成像在观察、分析OSAHS上气道的阻塞方面尤其是在患者睡眠状态下有独特优点［14，25］。

5.4 声反射鼻和咽腔测量 上气道包括鼻咽、口咽（腭咽和舌咽）、喉咽，气道周围组织包括颌骨、舌、软腭、舌骨等，大多处于口腔范围。声反射技术利用声波反射的原理及微积分的方法，将鼻腔及咽腔结构的地形图模拟展现，可对鼻、咽、声门、食管进行测量。声反射鼻、咽腔测量操作简便可行，可靠性良好，是目前唯一的无创、精确，既有较好重复性又价廉的上气道面积测量方法。采用各种上呼吸道结构和功能检查方法，相互补充和综合评估是目前临床上判断OSAHS阻塞定位的较好方式［14，26］。

6 老年OSAHS内镜诊断

6.1 上气道内镜检查 内镜检查可对OSAHS整个上气道进行全面的观察，对OSAHS的诊治有较大作用。以吸气相时气道横截面积减少＞75%为重度狭窄，减少50%～75%为中度狭窄，减少25%～50%为轻度狭窄。应用计算机辅助纤维喉镜检查结合闭口堵鼻深吸气（Muller's）检查法预测手术显效符合率为68%，预测无效符合率为75%。腭咽和舌咽的塌陷度与AHI呈正相关。纤维内窥镜Muller运动可以发现X线不能发现的左右径的狭窄；对区分中枢性和阻塞性呼吸暂停、阻塞部位及程度、选择手术方案及疗效预测有价值［14，26］。

6.2 清醒及诱导睡眠状态下电子喉镜 清醒状态下的检查仅可反映解剖异常，但难以确定睡眠过程中出现的阻塞部位。清醒状态下光纤内镜检查可动态观察上气道结构及形态变化，作为定位诊断的辅助方法有其应用价值。而药物诱导睡眠实时CT扫描能获得更多上气道阻塞或狭窄的解剖和病理变化信息，可提供相对客观的形态学依据，值得在OSAHS定位诊断中加以应用［14，26］。

6.3 计算机辅助纤维喉镜检查法（CFPMM） CFPMM在OSAHS诊断中可用于测定咽腔最大塌陷时截面积、咽腔最大塌陷度及其改变。叶京英等［26］运用CFPMM并结合Muller检查法，对上气道阻塞程度的判定标准分为：Ⅰ度：咽腔最小截面积＜40 mm2，Ⅱ度：咽腔最小截面积＜40 mm2，且塌陷度＞75%，Ⅲ度：咽腔最小截面积＜40 mm2，塌陷度100%。

7 老年OSAHS PSG诊断

7.1 PSG PSG一般是指有6个通道和≥6个参数的睡眠记录仪。目前最多的有64个通道。是一种通过全夜监测病人睡眠状态时生理、病理指标的主要的检测仪器，检测项目有：口鼻气流、声级计、胸动仪、腹动仪、SaO2、睡眠体位、心电图、脑电图、肌电图和眼动图等。经电脑和人工处理后，得出较可靠的睡眠疾病诊断结果。是当今诊断睡眠疾病特别是鼾症、OSAHS最重要的方法和金标准［14］。

7.2 微动敏感床垫式睡眠监测系统（MSMSMS） MSMSMS是使用人体微动敏感充气式床垫传感器系统，在准自然条件下，监测人体的睡眠生理信号，监测时无需任何电极和绑缚，安全且无干扰。可监测病人睡眠时的心动周期、呼吸、体动等生理信号，以此为依据鉴别醒睡状态以及分辨不同的睡眠时相。系统可进行睡眠结构分析，与传统PSG相比，醒睡分辨的准确率、基本睡眠分期准确率均高于PSG，可准确判断有无OSAHS。MSMSMS检测呼吸事件的敏感性为92.6%～95.3%，特异性为92.7%～93.6%。MSMSMS对OSAHS的诊断与PSG有较好的一致性，可以作为一种监测方法试用于临床工作。从睡眠效率和睡眠结构两方面的监测结果比较，床垫系统明显好于PSG。目前认为MSMSMS是一种准确、简便的无干扰睡眠检测方法，能可靠地用于心率、呼吸频率、睡眠时间和呼吸事件的监测，为群体的的睡眠检测提供了一种客观的无干扰的检测新模式，因而为睡眠研究提供一种新的推动力［27⁃28］。

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R 563

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.03.003

2014⁃01⁃05）

210028江苏省南京市，武警江苏总队南京医院内二科（黄静）；212001江苏省镇江市，中国人民解放军南京军区第三五九医院老干部科（倪竟全，朱爱华，慈书平）

慈书平，Email：cishuping＠sohu.com