皇甫佳文，朱裕昌，张清港

(上海同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072)

骶骨肿瘤早期诊断困难，往往发现时肿瘤巨大，且累及血管、神经、直肠等。主要治疗方法是以外科手术为主结合放疗和化疗的综合治疗，手术彻底切除肿瘤是较理想的方法。但骶骨肿瘤血供丰富，术中出血是外科医生面临的最棘手问题，有报道术中出血量可达3 900～37 000 mL[1]。大量出血常导致手术视野不清或失血性休克，严重影响肿瘤完整切除并产生诸多并发症，增加了患者的医疗负担和血液疾病传播的风险。近年来采用经股动脉穿刺留置腹主动脉球囊导管，术中临时阻断腹主动脉，以控制术中出血，取得良好效果，提高了骶骨肿瘤手术切除的彻底性和安全性。现就低位腹主动脉球囊阻断术技术要点及国内外临床经验进行综述。

1 腹主动脉球囊阻断的机制

骶骨及其周围的血供主要来自髂内动脉、骶正中动脉及其腹主动脉、髂外动脉的侧支循环。而骶骨肿瘤手术区的供应血管主要是臀上动脉、骶外侧动脉和发自腹主动脉的骶正中动脉。只有阻断了腹主动脉才能既阻断骶正中动脉的直接血供，也阻断了骶正中动脉与骶外侧动脉的间接血供及髂内、外系统的侧支循。这里所指的腹主动脉是指肾动脉平面以下的腹主动脉，采用Seldinger技术经右股动脉穿刺置入合适的双腔球囊导管于肾动脉远端和腹主动脉分叉近端之间，骶骨肿瘤切除术开始前用生理盐水或造影剂充盈球囊达到阻断腹主动脉、减少术中出血的目的。蒋京军等[2]认为，无需考虑球囊是否阻断肠系膜下动脉，因为绝大部分人肠系膜下动脉与肠系膜上动脉、腹腔动脉之间存在良好的侧支循环，阻断其不会影响肠道的血运。

2 腹主动脉球囊阻断术的优势

在现代介入止血方法应用之前，临床上多采用髂内动脉结扎和腹主动脉套扎的方法来控制骶骨肿瘤术中出血。上述技术虽能减少出血[3]，但缺点亦很明显：增加新伤口，加大创伤，手术操作复杂，可能损伤临近大血管如腹主动脉和神经组织，增加了肿瘤种植转移和伤口感染的风险。Feldman等[4]1975年首次报道用术前动脉栓塞来控制骨肿瘤手术出血，取得了良好效果，目前已广泛应用于骶骨肿瘤的姑息治疗及减少术中出血[4-6]。但骶骨肿瘤瘤体较大，侧支循环丰富，该方法往往效果有限[5，7]。因存在栓塞血管再通和侧支循环建立的问题，常要求在术后24 h内手术，且存在周围软组织坏死、脊髓周围神经、下肢缺血性损伤及性功能障碍等并发症[5，8]。20世纪90年代，陈庄洪[9]将球囊导管应用于近躯干附近大血管损伤患者，取得了良好效果。随后，张兰、朱杰诚等[10，11]将球囊导管技术应用于骶骨肿瘤切除术中，有效控制术中出血量，甚至有报道出血仅100～400 mL[12]。腹主动脉球囊阻断术创伤小，可操作性强，可有效控制骶骨肿瘤切除术中出血量，减少手术时间，降低手术并发症，缩短患者住院时间，是一种经济安全有效的方法[13]。

3 腹主动脉球囊阻断的适应证和禁忌证

球囊导管最先应用于血管介入治疗领域[14]，其后也应用于下肢大血管断裂修复中[15]。张晓庆等[16]认为，腹主动脉球囊阻断可广泛用于骨盆部位巨大骨肿瘤、严重骨盆骨折及盆腔、盆底手术等。唐顺等[17]认为除了常规介入治疗的禁忌外，对于血管造影显示腹主动脉、髂动脉和股动脉存在动脉粥样硬化狭窄的患者应禁用球囊阻断，因为其会明显增加动脉栓塞、动脉夹层形成等并发症的发生。

4 腹主动脉球囊阻断的应用

4.1 腹主动脉球囊阻断术的注意事项 应用腹主动脉球囊阻断的关键点是球囊的位置必须准确，球囊必须放置在双侧肾动脉水平以下、腹主动脉分叉水平以上，并妥善固定，位置偏高会阻塞肾动脉开口引起肾脏缺血，导致急性肾功能衰竭。黄斌等[18]认为用造影剂充盈球囊优于生理盐水，术中可用C型臂X线机确认球囊位置及形态。球囊大小应选择比腹主动脉直径大1～2 mm，既充分阻断血流，又不至于损伤腹主动脉[11，19]。球囊置入动脉前一定要抽尽空气，以免术中球囊破裂引起动脉空气栓塞。阻断腹主动脉的血流，连续时间不宜过长，国内外资料一般认为小于60 min比较安全[20-22]，如需二次阻断需间隔10～15 min后再次充盈球囊，从而保证肢体供血，避免血管不可逆损伤和代谢性酸中毒发生。但也有研究指单次阻断时间最长可大90 min[23，24]。也有学者提出首次阻断最长可达到3 h，间隔10～15 min，第2次阻断最好在60 min以内，最长不能超过2 h[25]。

4.2 球囊阻断的并发症及应对措施 急性肾损害是该技术可能发生的严重并发症，除术中必须确认球囊位于肾动脉开口以下，还需通过留置导尿管观察尿量，若每小时尿量少于30 mL应怀疑肾动脉血流阻断，应及时调整球囊位置。为预防腹主动脉阻断后血栓形成，梅炯等[26]学者认为可在阻断腹主动脉后静注肝素0.5 mg/kg行部分肝素化，每30 min抽取静脉血监测活化凝血时间(activation clotting time，ACT)，维持ACT 200s左右。此外因腹主动脉阻断较大范围内改变了血液的流向和体内分布，术中需严密观察，及时调整输液速度，保持患者血压稳定。肿瘤切除后应缓慢抽空球囊，观察双下肢血氧饱和恢复100%，同时手术区域无明显活动性出血后再逐层缝合关闭手术切口。术后需压迫穿刺点1 h，加压包扎24 h。术后应严密观察患者小便及双下肢血液循环情况，并监测肾功能变化。

4.3 球囊阻断在骶骨肿瘤切除术中的应用和进展 20世纪90年代，镇万新等[27]首次应用血管造影技术，将腹主动脉球囊阻断技术应用于骨盆及下腰椎肿瘤手术中控制出血，15 例骨盆肿瘤(14 例为骶骨肿瘤)平均出血800 mL，未发生下肢静脉血栓形成、肢体远端缺血性坏死、肾功能衰竭等并发症。丁荣等[28]将该技术应于42 例骶骨肿瘤切除术中，通过下肢血管超声来评价阻断效果，术中平均出血量为850 mL，3 例患者术后穿刺点局部血肿形成，经保守治疗后症状均好转，无其他严重并发症。徐懋等[29]回顾分析11 例采用腹主动脉球囊阻断和21 例未采用该技术的骶骨肿瘤切除术，阻断组术中出血量为(1 223±348) mL，明显低于对照组(3 519±978) mL。高国勇等[30]回顾36 例应用腹主脉球囊阻断技术和32 例应用术前栓塞的骶骨肿瘤切除术发现，球囊阻断组手术时间为(149.19±73.81) min，术中出血量为(826.67±509.11) mL，有2 例骶神经损伤；平均住院时间(26.054±7.08) d，术后恢复正常工作或生活时间(34.614±81.22) d；随访：半年复发率51.5%，1年复发率11%，2年复发率16%。对比对照组缩短了手术时间，减少出血量及并发症，缩短住院天数，术后恢复快，降低了复发率，是一项具有实用价值的临床技术。雷雷等[31]也得出相似观点。此外，周军、陈文华等[32，33]采用腹主动脉球囊阻断技术联合术前栓塞控制骶骨肿瘤出血，取得良好效果。

血管造影技术价格昂贵，且操作技术要求较高，术中如需再次确认球囊位置操作繁琐。2007年Zhang等[34]报道通过足趾血氧饱和度来定位球囊和判断球囊阻断效果，并利用术中超声来观察肾动脉血流。他们认为通过球囊导管在肾动脉下方注入造影剂，并不一定能很好的显影肾动脉，而利用超声能直接观察肾动脉血流，更加简单、安全和经济。此法也需要术前排除血管病变。2008年Yang等[35]报道利用足背动脉压力感受器和超声来定位球囊，判断球囊阻断效果，同样利用超声观察肾动脉血流，减少了放射暴露，降低了医疗费用。2012年，熊娅琴等[36]报道经腹彩色多普勒超声引导下放置腹主动脉球囊，通过足背动脉压力感受器来评价阻断效果，并利用术前留置在胃底的食管超声探头来持续监测肾动脉血流。该方法最大的优势是可以持续监测肾动脉血流，避免术中无法及时判断球囊的位置，球囊移位堵塞肾脏血流的问题，大大提高了此技术的安全性和实用性。他们发现达到阻断效果的球囊最小注水量为10～18 mL，通过以最小注水量(Y)和二维超声横切面测量腹主动脉放置球囊部位的平面内径(X)，绘制散点图并行直线回归分析得到回归方程Y=7.160 2X+2.996 8，R2=0.7371，P<0.05，而选择最大充盈体积为25 mL的球囊，可降低球囊破裂的风险；他们还发现利用脐至股动脉穿刺点距离作为预估球囊置入的深度，和实际经超声确认球囊位置后的深度，二者相关性较差，因此术前必须经超声确认球囊位于肾动脉平面以下。

5 小 结

骶骨肿瘤术中出血还与肿瘤的大小、性质、与周围组织器官的相互关系以及手术者的手术技术有关。腹主动脉球囊阻断技术创伤小，操作简便，能有效控制骶骨肿瘤术中出血，有利于肿瘤的彻底切除，缩短手术时间，提高手术安全性，减少了术后并发症的发生率。但是对于腹主动脉阻断的安全时限，尤其是长时间阻断是否会对盆腔脏器和下肢造成不可逆损伤还有待进一步研究。

参考文献：

[1]Fourney DR，Rhines LD，Hentschel SJ，etal.En bloc resection of primary sacral tumors：classification of surgical approaches and outcome[J].J Neurosurg Spine，2005，3(2)：111-122.

[2]蒋京军，李伟，焦洋，等.腹主动脉阻断球囊在骨盆肿瘤术中应用的初步体会[J].中国民康医学，2007，19(5)：330-331.

[3]马泽民，吕国华，王冰，等.腹主动脉阻断与髂内动脉结扎控制出血在骶骨肿瘤切除手术中的应用比较研究[J].中国现代医学杂志，2004，14(2)：33-35.

[4]Feldman F，Casarella WJ，Dick HM，etal.Selective intra-arterial embolization of bone tumors.A useful adjunct in the management of selected lesions[J].Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med，1975，123(1)：130-139.

[5]邢冲冲，张金山，崔志鹏，等.脊柱、骨盆肿瘤术前栓塞对减少术中失血的意义[J].中华放射学杂志，1996，30(4)：237-240.

[6]李海涛，解皓，柴斌，等.术前动脉化疗栓塞在骶骨肿瘤治疗中的价值[J].实用放射学杂志，2007，23(7)：947-949.

[7]路小勇，崔现平，张志.不同控制出血方法在骶骨肿瘤切除术中的应用价值比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17(12)：899-903.

[8]Rossi G，Mavrogenis AF，Rimondi E，etal.Selective arterial embolisation for bone tumours：experience of 454 cases[J].Radiol Med，2011，116(5)：793-808.

[9]陈庄洪.球囊导管暂时阻断动脉腔内血流与手术结合抢救躯干附近大血管损伤[J].临床外科杂志，1998，6(5)：253-254.

[10]张兰，屠重棋，杨经文，等.腹主动脉内球囊阻断术在骨盆和骶骨手术中的应用[J].中华麻醉学杂志，2004，24(2)：151-152.

[11]朱杰诚，镇万新，徐万鹏，等.球囊导管腹主动脉阻断在骶骨肿瘤术中的初步应用[J].中国骨肿瘤骨病，2003，2(3)：133-136.

[12]Xue-Song L，Chao Y，Kai-Yong Y，etal.Surgical excision of extensive sacrococcygeal chordomas assisted by occlusion of the abdominal aorta[J].J Neurosurg Spine，2010，12(5)：490-496.

[13]李世德，尹文军.骶骨肿瘤术中4种控制出血方法临床效果评价[J].实用肿瘤杂志，2011，26(5)：526-529.

[14]Yeming W，Somme S，Chenren S，etal.Balloon catheter dilatation in children with congenital and acquired esophageal anomalies[J].J Pediatr Surg，2002，37(3)：398-402.

[15]刘健慧，张晓庆.球囊阻断技术在下肢大血管断裂中的临床应用[J].同济大学学报(医学版)，2013，34(3)：73-76.

[16]张晓庆，刘健慧，朱颖霞，等.低位腹主动脉球囊阻断技术在复杂骨盆和盆腔部位手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24(1)：17-19.

[17]唐顺，董森，郭卫，等.腹主动脉球囊阻断控制骶骨肿瘤切除术中出血的效果[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19(2)：85-89.

[18]黄斌，赵纪春，马玉奎，等.低位腹主动脉内球囊阻断技术在骨盆和骶骨肿瘤切除术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18(6)：635-638.

[19]郑瑾，孔健，朱杰诚，等.球囊导管腹主动脉阻断术在骶骨肿瘤术中的并发症及其预防[J].中国骨肿瘤骨病，2003，2(4)：212-214.

[20]曲度，曲强，张弦，等.腹主动脉阻断术临床原理及其上中下段安全时限探讨——兼述缺血再灌注损伤机制与对策及：“二叉树耐受法则”[J].海南医学，2009，20(1)：1-13.

[21]韦玮，李世德，詹新立，等.暂时低位腹主动脉阻断患者T-SOD及MDA的变化和临床意义[J].广东医学，2009，30(12)：1833-1835.

[22]Silberzweig JE，Marin ML，Hollier LH，etal.Balloon-expandable common iliac artery occluder device for endovascular aneurysm repair[J].Vasc Surg，2001，35(4)：263-271.

[23]Mi C，Lu H，Liu H.Surgical excision of sacral tumors assisted by occluding the abdominal aorta with a balloon dilation catheter：a report of 3 cases[J].Spine，2005，30(20)：614-616.

[24]刘槃，李世德.暂时性低位腹主动脉阻断术患者血压、心率及血氧饱和度的变化[J].广东医学，2011，32(18)：2409-2411.

[25]Luo Y，Duan H，Liu W，etal.Clinical evaluation for lower abdominal aorta balloon occluding in the pelvic and sacral tumor resection[J].J Surg Oncol，2013，108(3)：148-151.

[26]梅炯，王先辉，张晓庆，等.低位腹主动脉球囊阻断下切除复发性骨盆肿瘤[J].实用骨科杂志，2008，14(10)：589-592.

[27]镇万新，窦永充，徐万鹏，等.球囊导管腹主动脉阻断术控制骨盆及下腰椎肿瘤手术出血[J].中华骨科杂志，2001，21(8)：468-470.

[28]丁荣，黄明，杨银山，等.球囊暂时性阻断肾下腹主动脉技术在控制骶骨肿瘤切除术中出血的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(5)：2230-2231.

[29]徐懋，张耕，韦峰，等.球囊阻断低位腹主动脉在腰骶骨肿瘤手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2010，10(2)：147-149.

[30]高国勇，镇万新，窦永充，等.腹主动脉球囊阻断技术在骶骨肿瘤切除中的临床评价[J].中国矫形外科杂志，2007，15(7)：498-500.

[31]雷雷，吕智，韩鹏飞，等.球囊阻断腹主动脉行骶骨肿瘤切除术的临床研究[J].中国医药导报，2009，6(6)：26-27.

[32]周军，龙清云，刘骏方，等.术前栓塞与腹主动脉球囊阻断术在骨盆肿瘤切除术中的联合应用[J].当代医学，2009，15(1)：76-78.

[33]陈文华，王祁，何忠明，等.术前肿瘤动脉栓塞联合术中腹主动脉球囊阻断在骶骨肿瘤切除术中的应用[J].介入放射学杂志，2012，20(3)：212-215.

[34]Zhang L，Gong Q，Xiao H，etal.Control of blood loss during sacral surgery by aortic balloon occlusion[J].Anesth Analg，2007，105(3)：700-703.

[35]Yang L，Chong-Qi T，Hai-Bo S，etal.Appling the abdominal aortic-balloon occluding combine with blood pressure sensor of dorsal artery of foot to control bleeding during the pelvic and sacrum tumors surgery[J].J Surg Oncol，2008，97(7)：626-628.

[36]熊娅琴，宋海波，屠重棋，等.彩色多普勒超声引导下腹主动脉内球囊阻断术在骨盆和骶尾部肿瘤手术的应用研究[J].四川大学学报(医学版)，2012，43(5)：715-719.