心脏性猝死(SCD)是指由各种心脏原因引起的突然死亡,华伟等[1]进行的一项调查显示,我国SCD年发生率为41.84/10万,若以13亿人口推算,我国SCD的总人数约为54.4万/年。此次调查还显示,该组人群男性猝死患者平均年龄为(66.7±16.9)岁(17.0～95.5岁), 女性猝死患者平均年龄为(73.8±13.5)岁(25.4～101.8岁),提示老年患者是猝死的主要群体,也是猝死预防的主要对象。 近十多年来临床试验的结果充分证明,埋藏式自动复律除颤器(automatic implantable cardioverter defibrillator,AICD)是目前预防心脏性猝死最有效的方法,越来越多的患者从自动复律除颤器(ICD)治疗中获益。但目前的指南并未对不同年龄层次患者的猝死预防和AICD的植入有专门的建议,本文结合指南和近期文献对此做一综述。

1 指南推荐的ICD适应证与发展

根据2008年ACC/AHA/HRS指南[2],ICD植入Ⅰ类适应证为:(1)室颤或血流动力学异常的持续性室速引起心脏骤停的幸存者,排除其他完全可逆性病因(证据水平A);(2)器质性心脏病伴自发性持续性室速,无论是否伴有血流动力学障碍(证据水平B);(3)不明原因的晕厥,电生理检查诱发血流动力学不稳定的持续性室速或室颤(证据水平B);(4)心肌梗死40 d后,LVEF≤35%,心功能Ⅱ或Ⅲ级(证据水平B);(5)非缺血性扩张型心肌病,LVEF≤35%,心功能Ⅱ或Ⅲ级(证据水平B);(6)心肌梗死致左室功能不全,心梗发生40 d后,LVEF≤30%,心功能Ⅰ级(证据水平A);(7)心肌梗死相关的非持续性室速,左室射血分数≤40%,电生理诱发出室颤或持续性室性心动过速(证据水平B)。 ICD植入Ⅱa类适应症主要是对有猝死高危因素的患者发生不明原因晕厥,且晕厥可能与心律失常相关时建议植入ICD。如:长、短QT间期综合症,且有恶性心律失常发生;儿茶酚胺敏感性室速;Brugada综合征有晕厥病史或记录到室速发作;肥厚型心肌病合并1项以上危险因素等均建议ICD植入等。2012年ACCF/AHA/HRS对指南的更新对ICD植入的适应证并无大的改动。

2013年ACCF/AHA/HRS发布了《心脏节律异常的装置治疗规范化准则》[1],根据大型临床研究与专家委员会的意见,首次将不同临床情况进行分类,比如是否再血管化,LVEF数值范围,采用了更加细致的9分制评分法将临床情况进行量化评分(1～9分)。其中平均分为7～9分评定为“适合(appropriate,A)”,平均分为4～6分评定为“可能适合(may be appropriate,M)”,平均分为1～3分的评定为“不适合(rarely appropriate,R)”。该指南评分具体,但操作性复杂,或不利于临床推广应用。

2013年ST段抬高性心肌梗死专家指南还推荐心肌梗死48 h后发生的VT/VF,排除和一过性或可逆性缺血、再发心梗和代谢紊乱相关,推荐植入ICD。

2014年HRS发布了《HRS/ACC/AHA临床试验未纳入或不典型患者ICD应用共识声明》[4]。该共识主要关注以下可能获益于ICD治疗的人群:

1.1 非心肌梗死所致肌钙蛋白异常的患者 非心梗所致心肌损伤标志物异常且满足ICD植入初级或二级预防标准的患者,推荐植入ICD。

1.2 心梗后40 d内的患者 心梗前已存在左室收缩功能不全且符合ICD初级预防标准患者,不推荐植入ICD;需要行非选择性永久起搏,且符合ICD初级预防标准、不确定左室功能是否能恢复或恢复无望的患者,推荐植入带有合适选择性起搏功能的ICD;心梗超过48 h后发生持续(或影响血流动力学)室性心动过速且无进行性缺血患者,推荐植入ICD;心梗超过48 h后发生持续(或影响血流动力学)室性心动过速且可以通过消融治疗的患者,植入ICD可能有用;心梗后持续(或影响血流动力学)室性心动过速且明确病因为冠脉缺血需要血运重建治疗的患者,不推荐植入ICD;对于因室性心动过速(根据病史、非持续性室性心动过速记录或电生理检查)而晕厥患者,植入ICD可能有用;对于已经植入ICD,但由于电池耗竭需要置换的患者,仔细评估患者合并症和临床状况后,推荐置换ICD;对于准备心脏移植或已植入左室辅助装置患者,不推荐植入ICD。

1.3 血运重建后90 d内的患者 对于符合ICD作为心脏性猝死初级预防标准、血运重建后左室射血分数无法达到>35%且急性心梗后40 d以外的患者,植入ICD可能有用;对于符合ICD作为心脏性猝死(既往因室速心跳骤停)二级预防标准且左室功能异常患者,推荐植入ICD;对于符合ICD作为非心肌缺血/损伤所致心脏性猝死(既往因室速心跳骤停)二级预防标准,并且左室功能正常的患者,推荐植入ICD;对于符合ICD作为非心肌缺血/损伤所致心脏性猝死(既往因室速心跳骤停)二级预防标准,但随后发生冠脉疾病,并通过血运重建左室功能正常的患者,植入ICD可能有用;对于因急性心肌梗死或损伤引起室性心动过速导致心跳骤停后存活且左室功能正常、冠脉血流充分重建的患者,不推荐植入ICD;对于需要植入非选择性永久性起搏器且符合ICD初级预防标准、而不确定左室功能是否能够恢复或恢复无望患者,推荐植入带有合适选择性起搏功能的ICD;对于存在结构性心脏病及与急性心梗或心肌缺血关系不明确的持续(或影响血流动力学)室性心动过速患者,推荐植入ICD;对于发生持续(或影响血流动力学)室性心动过速,但可以通过消融治疗的患者,植入ICD可能有用;对于因室性心动过速(根据病史、非持续性室性心动过速记录或电生理检查)而晕厥患者,植入ICD可能有用;对于已经植入ICD,但由于电池耗竭需要置换的患者,仔细评估患者合并症和临床状况后,推荐更换脉冲发生器;对于准备心脏移植或已植入左室辅助装置且急性心梗40 d以外的患者,植入ICD可能有用。

1.4 初次诊断非缺血性心肌病9月内的患者 对于初次诊断非缺血性心肌病3月内的患者,不推荐ICD作为初级预防;对于初次诊断非缺血性心肌病3～9月,且左室功能恢复可能性不大的患者,ICD作为初级预防可能有用;对于需要行非选择性永久起搏,且符合ICD初级预防标准、不确定左室功能是否能恢复或恢复无望的患者,推荐植入带有合适选择性起搏功能的ICD;对于持续(或影响血流动力学)室性心动过速患者,推荐植入ICD;对于因室性心动过速(根据病史、非持续性室性心动过速记录或电生理检查)而晕厥患者,植入ICD可能有用;对于准备心脏移植或已植入左室辅助装置患者,植入ICD可能有用。

上述人群通常不被纳入随机临床试验,因此共识中的推荐意见并没有标注推荐级别。而该共识的推荐意见主要是基于随机临床试验亚组分析、回顾性研究、大型注册研究分析和专家意见。

2 老年患者接受ICD治疗的获益情况

不合并其他疾病的老年患者接受ICD治疗的临床获益与年轻患者或无显著性差异。Melissa等分析9项大型一级预防临床研究发现,>65岁患者的纳入比例从34%(DEFINITE)至55%(MUSTT)不等。综合分析MADIT-I, MADIT-Ⅱ,DEFINITE, SCD-HeFT4项研究(3562例患者)发现,ICD一级预防可以有效降低>65岁患者全因死亡率 (HR 0.66; 95% CI 0.50～.87; 异质性检验: χ2=5.26;P=0.15)。在4项研究的>75岁的患者(579例患者)中,同样可以降低全因死亡率(HR 0.73; 95% CI 0.51～0.974;P=0.03) 而且在老年患者中ICD相关的、手术相关的,住院期间以及远期并发症发生率和年轻患者均无显著性差异。

注册研究还显示,尽管在不同的年龄组之间ICD恰当治疗的比例没有差异,接受ICD预防猝死的高龄患者死亡率略高。但是,即使是>80岁的患者群体,ICD植入后仍能有平均4.2年的预期寿命,因而,目前的国际指南仍然推荐“在老年患者的装置治疗选择上,年龄本身不应当作为一个主要考虑。”

3 特殊人群的获益情况与考虑

在西方国家的ICD植入人群中40%的患者年龄>70岁,而且随着社会老龄化进展,越来越多的老年患者接受ICD植入。尽管ICD明确可以降低心衰患者的死亡率,但在预期寿命较短的患者中是否同样能延长寿命仍未可知。因为随着年龄增长,SCD的风险也逐渐增大,老龄患者可能更能从ICD治疗中获益,但与此同时,老龄患者合并其他疾病的比例也在增加,因此,非心脏性死亡的概率也在增加,有可能降低了ICD治疗的获益。Santangeli等对5个SCD一级预防的临床研究(5783例患者,其中≥65岁占44%)进行了荟萃分析,结果显示年龄>65岁的患者生存获益相对较小(HR:0.75,P=0.004)。

老年患者合并其他疾病常常是医生和患者家属不考虑ICD治疗的重要原因。老年患者中合并其他疾病的比例非常高,而且这些合并症常常导致非心脏性死亡,例如慢性肾功能不全,可以使死亡率增加>3倍。同样,周围血管疾病,糖尿病合并微血管病变,慢性呼吸系统疾病和肿瘤都是导致患者死亡的重要预测因子。Bhavnani等用Charlson合并症指数来评估1067例接受ICD一级或二级预防的患者的生存率获益,结果显示合并症指数≥5时,早期死亡率增加5倍。不同的研究中还建立了不同的模型来预测ICD 的治疗获益。MADIT-Ⅱ模型包括年龄>70岁,NYHA心功能分级>2级,QRS波宽度>120 ms,既往房颤病史,BUN>26 mg/dl。200例(16.8%)有≥3个危险因素的患者死亡率高5倍,更重要的是,ICD并不降低死亡率,ICD组和非ICD治疗组死亡率相近。这提示我们需要综合考虑患者的年龄和合并症情况。

尽管目前针对老年患者的ICD治疗获益情况研究报道较少,特别是合并有多重并发症的患者研究更少,有限的数据仍然显示,他们可能很少或并不从ICD治疗中获益。年龄本身不应当作为一个唯一标准决定是否给予ICD 治疗。我们应当清楚,高龄合并多种合并疾病时,ICD带来的微小获益或许还不足以超过手术本身的并发症危害。

4 老年患者AICD植入后的管理

ICD植入后无论是否正确放电治疗,都会对患者的心理产生重要影响,而且增加死亡率。因而植入ICD后的老年患者应尽量减少电解质紊乱,控制心肌缺血等诱发因素,足够剂量的β受体阻滞剂,必要时联合使用胺碘酮等Ⅲ类抗心律失常药物减少恶性心律失常发作。相对于青年患者多数因长QT综合征、Brugada综合征等遗传性心律失常疾病植入ICD不同,心律失常发作多为自律性增高或后除极机制,常常需要电击治疗;老年患者多数因为缺血性或非缺血性心脏病心力衰竭植入ICD,心律失常发作多为折返机制,抗心动过速起搏(ATP)治疗多可终止单形性室速的发作,因而选择适当的VT/VF诊断频率和治疗方案极为重要,需要在保证安全的情况下尽可能使用无痛治疗。对血流动力学稳定的慢室速,导管消融也应当积极考虑,有研究显示导管消融可以显著降低电风暴的发生率和减少ICD放电。

在老年患者中房颤的发生率高于青年患者,而房颤合并快速心室率是ICD误识别误放电的主要原因,在药物控制不佳的情况下,积极考虑房颤消融手术治疗或房室结消融术可有效降低误放电率。

远程监测是近年发展起来的新型监测随访系统,植入装置通过定时传送或事件触发传送信息给监测中心,由监测中心进行分析和储存,紧急时直接发送给医生。远程监测对CRT和ICD植入患者意义极大,可以早期发现起搏或感知不良,心律失常识别诊断异常,导线参数异常,甚至可以早期报告心力衰竭相关参数,降低住院率,改善预后。对老年患者来说,远程监测可以减少常规门诊随访带来的不便,早期识别无症状发作的心律失常,及时调整治疗药物。近年有几项样本量较大的临床研究结果报告,远程监测可以改善植入器械患者的生存率,改善患者的预后。所以老年患者更应当推荐植入带有远程监测功能的ICD。

老年患者仍然是猝死预防的主要群体,不合并其他疾病的患者ICD治疗获益与年轻人无显著性差异,但合并肾衰等严重多种合并症的患者预后较差,能否从ICD治疗中获益需要综合评估。加强植入后监测管理,减少不必要的ICD治疗非常重要。

[参考文献]

[1] Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al.Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations[J]. J Am Coll Cardiol,2009, 54(12):1110-1118.

[2] Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA， et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[J]. J Am Coll Cardiol, 2008,51(21):e1-e62.

[3] van der Heijden AC, van Erven L, Schalij MJ,et al. Primary prevention implantable cardioverter-defibrillator implantation in elderly patients: is it justified to withhold treatment? [J].Expert Rev Cardiovasc Ther, 2014,12(7):787-789.

[4] Kusumoto FM, Calkins H, Boehmer J, et al. HRS/ACC/AHA expert consensus statement on the use of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients who are not included or not well represented in clinical trials[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(11):1143-1177.