上海市疾病预防控制中心(200336) 夏 寒 夏 天 徐建时

疾病预防控制业务贯穿个体从出生到死亡的全过程，是居民健康档案的重要组成部分，是构成居民健康档案有机整体不可或缺的重要架构，是居民健康档案骨干支撑力量[1]。随着疾病预防控制数据的不断积累、疾病预防控制业务管理模式的不断完善和计算机技术的不断发展，由各专业条线牵头组织建设的业务管理信息系统暴露出很大的问题。首先，由于大多数业务管理系统是按条线方式建设，通常是“市-区-社区”一统到底的“烟囱式”系统，不仅使各业务间不能横向联系，而且制约了区县级卫生机构依据实际资源和环境主动开展个性化的业务管理需求；其次，由于缺乏统一规划，业务标准、信息标准、技术标准等不统一，各业务管理系统未能得到有效整合，较难实现系统间的信息交换与共享，导致了“信息孤岛”现象[2]；最后，由于没有统一的市级疾病预防控制业务工作平台，各业务的数据分散存储，缺少统一对外的交换共享，不仅制约了本地的集中数据利用，还严重影响了数据利用的效率、质量和可信度。

实 践

自2011年4月起，上海市疾病预防控制中心在上海市健康信息网工程指挥部支持下，启动了基于电子健康档案的疾病监测与管理信息系统的试点建设。本着“惠民利民、支撑医改，总体设计、市区联动，重点先行、后续推广”的原则，建设基于健康档案的高血压管理、糖尿病管理、脑卒中监测、结核病登记管理，肿瘤登记管理、死亡登记信息系统，在6个试点区(松江区、闵行区、闸北区、长宁区、卢湾区、宝山区)实现基于市、区两级区域卫生信息平台数据交换共享的医院数据推送、疾控业务管理、社区督导随访的信息化应用[3]。并与居民健康档案互联互通、数据共享，即业务系统既给健康档案提供数据，又可以从健康档案获得数据加以利用。使各个业务系统能够通过调阅电子健康档案，获得居民的基本信息和过往健康数据，再根据当次诊疗或管理情况补充相关数据之后推送回电子健康档案，形成一套完整的包含过往健康数据的以居民个人身份为核心的电子健康档案[4]。

1.高血压管理：实现社区高血压管理档案电子化，临床和预防信息共享及质量控制信息化，提高高血压管理工作效率，提升高血压管理工作质量，提高患者管理率、规范管理率，最终达到提高高血压防治“三率”(知晓率、治疗率、控制率)的目标。

2.糖尿病管理：通过共享二、三级医院糖尿病患者及高危人群医疗就诊信息，实现社区糖尿病高危人群筛查干预、糖尿病患者随访管理工作信息化，有效降低糖尿病患病率，提高患者生命质量[5]。

3.脑卒中监测：实现从各级医疗机构自动获取脑卒中病例信息，以及在全市范围内的自动分拣、剔重及流转，及时准确掌握脑卒中发病动态和流行趋势，为有效干预和管理脑卒中患者、控制全市脑卒中发生及发展奠定信息化基础。

4.结核病登记管理：实现基于市、区两级数据交换共享平台的医院数据推送、疾控业务管理、社区督导随访的业务流程信息化，实现结核病早发现，提高结核病疫情报告和社区管理的工作效率和患者规范管理率，从而控制结核病的发生发展。

5.肿瘤登记管理：实现直接从医院信息系统采集具有本市户籍的新诊断的恶性肿瘤病例信息，肿瘤现患管理信息与居民健康档案互联互通、交互共享，肿瘤登记报告、病例随访管理全面信息化，以支撑肿瘤病因学研究、肿瘤防治措施效果评价，为行政部门制定工作策略提供依据；改善肿瘤患者的生活质量，提高5年生存率。

6.死亡登记：进一步建设基于市、区两级数据交换共享平台、医院数据直报的实时在线运行死因管理与统计信息系统，同时满足卫生部、国家疾控中心的相关死因统计的数据需求；提升数据流程、质量控制、数据综合利用、行业管理等方面的管理；实现与其他专业、相关部门的业务协同，从而进一步规范死因报告管理，提高管理效率和工作质量。

通过试点建设，形成并应用了疾病监测与管理业务系统相关的一系列信息标准规范；实现了基于医院电子病历的疾病报告数据推送；建立并实践了基于电子健康档案，基于区域卫生信息平台的疾病监测与管理信息化应用模式；真正意义上打破“信息孤岛”，实现了业务生产系统与健康档案平台数据的互推互调。同时，通过试点建设，对基于平台的区域公共卫生信息化建设模式进行了探索，形成了“以线带面”(即数据和专业应用集中在区级平台，以插件方式采集医院/社区数据)和“以点带面”(即数据在医院和社区落地，然后交换至区级平台)的两种模式。这些有利的格局与经验为区域卫生信息平台应用与建设打下坚实的基础。

系统的建设与实施开创了国内基于健康档案和电子病历的公共卫生应用的先河，实践了基于两级平台的疾控-医院-社区“三位一体”的疾病防治信息化应用模式，有效实现了临床诊疗数据与公共卫生数据的整合，为广大市民提供更多的卫生服务和健康指导。

特点总结

1.架构特点

网络环境采用在政务外网的基础上搭建卫生信息专网，所有涉及的医疗卫生机构都连接到卫生信息专网。采用市、区两级区域卫生信息平台的架构，即市级平台、医联平台、市疾控平台和17个区县平台。所有这些平台通过卫生信息专网连接，进而实行数据的互联互通。

具体架构见图1。

图1 系统架构图

疾控业务数据在两级平台中流转的实例：一名患者他的居住地不在长宁区，但他到长宁区中心医院就诊，诊断为高血压，那么他的相关数据信息先到长宁区区级平台，区级平台对他的居住地址进行识别，发现不是本区的常住居民，于是把该患者的信息数据推送到市级平台，市级平台识别后，发现他的居住地是隶属松江区的，于是把这个人的数据推送到松江区的区级平台，松江区的区级平台收到该人信息后，再进行识别，把他分拣到相应社区，第二天该社区的医生就会收到一条任务，对该患者进行核实，核实无误后，该患者就进入该社区高血压患者的管理队列，进行定期随访管理。

2.系统建设特点

在具体建设中，我们对六个业务系统进行划分，对于其中已有信息系统的业务(如肿瘤登记管理、死亡登记等)，且业务流程规范、数据标准化程度高的系统，重点工作是对其进行改造，使其成为基于市、区两级平台应用模式进行采集和交换数据的系统，打破原有的“烟囱”系统。

对于以前没有信息系统的业务(如高血压管理、脑卒中登记等)，首先对其业务规范进行梳理，根据疾病登记类、疾病管理类、疾病登记管理类三大类业务的核心流程设计具体业务流程。之后再把其业务表单中的数据项与国家标准、卫生标准进行核对，确保业务数据标准统一，并再次梳理完善业务流程，确保所有表单中涉及的字段是可以采集的，所有的业务流程是合理的。在此基础上，制定相应的信息系统功能规范与平台交换标准。最终以业务数据集标准、系统基本功能规范、平台交换标准作为指导，进行系统开发建设，确保建成的系统与其他系统、平台互联互通，数据共享。

3.应用特点

上海市现在采用基于区域卫生信息平台的架构，重构“三位一体”的疾病防治模式，使医院诊治的数据来源于医院HIS系统和电子病例系统直接推送，社区随访干预、疾控业务管理都通过区域卫生信息平台实现，并与居民健康档案互联互通，数据共享。实现了基于区域卫生信息平台的“三位一体”的信息化管理模式。

4.共享特点

在信息共享方面，基于区域卫生信息平台信息系统中的诊疗数据来源于医院HIS系统直接推送。在公共卫生领域，“烟囱式”系统在过去很长时间都是独立采集该业务需要的数据，这种模式造成大量相同数据重复采集，且由于系统是封闭的，采集到的数据也无法为其他业务使用。为解决上述问题，在基于区域卫生信息平台的系统建设中，采用以个人身份证号码作为系统内识别个人的唯一ID，通过这个唯一ID对多种业务系统的数据进行关联处理。这种以人为主体、各类业务围绕人进行关联、所有数据落地在区域卫生信息平台的模式，很好的解决了跨业务、跨机构的业务协同与数据共享，达到减少重复工作、提升数据质量、提高工作效率等目的。疾控业务应用系统与健康档案的数据是互推互调的。居民健康档案以自然人为单元，存储居民的基本信息、疾病记录、体检信息等，其中相关疾病以文件夹的方式动态存取。疾控业务应用系统，通过读取健康档案的就诊记录了解患者的诊疗信息，通过档案的个人基本信息，实现对患者的随访管理。而随访管理的相关信息也将写入居民的健康档案，使患者和医生都能通过查阅健康档案了解完整的诊疗信息。

医院的诊疗数据、疾控的业务管理数据、社区的健康档案数据，所有这些数据都落地在区域卫生信息平台。疾控业务平台作为区域卫生信息平台有机的一部分，一方面支撑糖尿病、高血压、脑卒中、结核病、肿瘤、死亡等条线进行业务工作，另一方面通过利用MS SQL Server的SSIS技术，实现将疾控业务数据库中各类归档业务信息抽取到数据仓库中，并在放入数据仓库的核心库之前进行清洗和转换形成准确可靠的“黄金数据”，以便进行基于真实数据的自主分析、定制分析和预测预警，以及各业务领域数据的综合利用。通过构建疾病预防控制的数据仓库系统，并利用流行的数据挖掘算法进行数据处理，可以对疾控信息系统中存储的大量公卫数据进行分析和研究，获得疾病防控、健康教育方面的知识，以此来达到辅助决策、预防并控制疾病传播的目的，真正意义上实现数据的共享利用。

5.实施特点

由于整体架构是基于市、区两级平台，数据是需要在两级平台间流转的，区与区之间也是有数据交互的，因此必须认识到市、区两级平台的核心功能与核心流程必须是一致，同时在设计两级平台的系统功能时，必须考虑各区之间是存在差异的，还应考虑到数据在区域本地化应用的需求。因此制定的系统功能规范仅仅是核心功能，依据该功能规范制定的系统是标准版软件。各区可以直接使用标准版软件，也可根据本地需求改造软件，增加相应的功能，甚至可以直接根据数据集标准、系统功能规范、平台交换标准自主开发建设平台与系统。在具体建设实践中，松江、闵行、闸北三个区在这方面都进行了有益的尝试。

松江区：研发了基于区域平台的BRE智能化模块，可以根据诊断与区域库比对触发并完成疾病管理卡报告；创建了门诊、就诊、随访一体化模式，使门诊医生工作站随访占48%，其他随访方式占52%，解决了近半团队上门随访的工作。

闵行区：实现了区域平台与各医疗机构间现有的EHR、EMR、LIMS、MPAKS系统的互联互通 ；在业务管理流程上实现对不同人群分类管理，根据患者需求提供差别服务。

闸北区：在社区、医院的工作站中嵌入智能提醒组件，实现强制报病(比如肿瘤报病)，强制报卡(例如35岁首诊测压)。同时在辖区内实现中医和西医的配套服务，在公共卫生服务的过程中，社区医生可以同时运用中医干预手段服务于病人。

结 语

通过系统的建设，我们实践了基于区域卫生信息平台的疾控应用与数据共享。在总结系统架构、业务应用、数据共享等特点的同时，探索了“以线带面”和“以点带面”两种区域卫生信息平台的建设模式，并且在打破“烟囱”系统、实现业务协同、数据共享方面取得了很好的效果。以松江区为例，通过系统平台的建设及跨业务数据资源的共享使用，使区内电子健康档案建档数量从2011年的72141人(建档率4.56%)提升到2013年的837235人(建档率49.04%)；高血压管理人数从2011年的56242人(管理率19.93%)提升到2013年的91415人(管理率30.18%)，年内随访总数从2011年的91038人次提升到2013年的696060人次；糖尿病管理人数从2011年的13277人(管理率11.99%)提升到2013年的23743人(管理率19.97%)；年内随访总数从2011年的10286人次提升到2013年的77240人次，验证了区域卫生信息平台的特点及优势。

通过在系统建设中解决一个个具体难点与困难，使我们清晰的认识到基于区域卫生信息平台的系统建设是一个系统工程，认识到在一个区域内规模化实施系统建设的复杂性，除了系统本身的建设，还涉及到管理体制、运行机制、业务模式、业务规范、法律法规等内容；认识到顶层设计的重要性，各类机构必须在一个统一的体系架构内设计系统；认识到业务数据集标准的重要性，区域内所有的医疗卫生机构在数据采集过程中必须遵循国家标准、卫生部标准；认识到规范化系统功能的重要性，数据在各级各类医疗卫生机构中流转，对应的信息系统功能必须有可遵循的统一标准规范。后期项目建设中，我们将先期项目中的6个业务条线在上海市全市进行升级和推广。另外，还将基于市、区两级平台建设模式扩展到其它业务领域，包括免疫规划管理、腹泻病监测、儿童青少年健康管理、伤害事件监测和出生登记等公共卫生领域。

参 考 文 献

1.吴静，饶克勤，吴凡，等.标准化个人健康档案架构研究.中国卫生事业管理，2009，26(6)：422-424.

2.卫生部，国家中医药管理局，《关于加强卫生信息化建设的指导意见》2012，6：1.

3.谢桦，谢维.上海区域卫生信息化建设的设计与实践.中国卫生信息管理，2012，9(5)：11-13，35.

4.卫生部信息化工作领导小组办公室，《基于健康档案的区域卫生平台建设指南(试行)》2009，5.

5.卫生部，《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》2011，4.