贺晓芳

(北京市鼓楼中医医院内科，北京 100009)

王文友教授应用四逆散加减治疗杂病经验

贺晓芳

(北京市鼓楼中医医院内科，北京 100009)

四逆散；治疗应用;名医经验；王文友

王文友，教授，主任医师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾师承陈慎吾、王友虞等名医，从医60余年，学识渊博，经验丰富，造诣精深，尤擅用经方治疗内、妇、儿等各科杂病，疗效显著。笔者有幸师从王老师，侍诊左右，收益匪浅，兹将王老师应用四逆散加减治疗杂病验案举隅如下。

1 热 厥

潘某，男，72岁。2011-10-25初诊。手足不温3年。刻诊：手足厥冷，膝以下为甚，无季节性，腰痠，性情急躁，纳可，思凉，寐差，目眵，面赤，晨起白痰，小便黄，夜1～2次，大便调，体质量超约10 kg。舌苔根黄，舌质稍黯，脉弦滑稍数。中医诊断为肢厥，辨证为痰瘀滞络，郁阻阳气，不达四末，致为热厥。治宜化湿通络，理气化滞，通达阳气，顺接阴阳。方药：柴胡15 g，枳实15 g，赤芍药15 g，炙甘草6 g，生薏苡仁30 g，决明子50 g，鸡血藤30 g，酒大黄15 g，龙胆草6 g，菊花10 g，丹参20 g，炒栀子10 g。7剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2011-11-01二诊：药后厥冷减半，大便每日3～5次，成形，痰白，舌苔薄白，脉弦滑。再以上方减菊花、炒栀子、酒大黄，加熟大黄10 g、法半夏10 g、厚朴10 g、杏仁10 g，继服7剂。

2011-11-08 三诊：药后前症大减，手足已温，大便日2次，口渴，咽干，舌苔薄黄，脉弦滑。上方加生地黄30 g、麦门冬10 g加强养阴生津之力，继服14剂而收功。

按：《伤寒论·厥阴病篇》中第337条曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”后世厥有寒厥、热厥之分，以及痰厥、气厥、蛔厥、脏厥之别。本例年逾七旬，四肢厥冷，似是阴寒内盛，阳衰于外的寒厥，但据其兼症，面赤，目眵，烦急，思凉，舌根部苔黄，脉弦滑稍数，实为痰瘀内热阻滞经络，阳气内郁不得通顺所致热厥。治以四逆散疏理气机，加减化滞通腑之药，腑气得通，阳气得复，阴阳之气方可顺接，厥证得解。

2 胃脘痛

姜某，女，50岁。2011-11-25初诊。胃脘疼痛反复发作6～7 年。曾诊为胃溃疡，经中西医药治疗效不显。刻诊：胃脘时痛，食后腹胀，呃逆，口干苦，思凉，有口气，多梦，二便调。经期准，末次月经2011-11-11，行经5～6 d，量可，色红褐，腹微痛，经前乳胀，带下色黄，阴痒。舌苔薄白，脉弦细稍数。中医诊断为胃脘痛，辨证为肝胃不和，湿热下注。治宜疏肝和胃，清化湿热。方药：柴胡15 g，枳实10 g，赤芍药10 g，生甘草3 g，黄芩10 g，大青叶10 g，萹蓄20 g，瞿麦20 g，金钱草30 g，百部20 g，苦参10 g，土茯苓30 g，石斛10 g，枇杷叶10 g。12剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。并嘱饮食宜清淡，忌食辛辣油腻、煎炸、甜食，慢吃多嚼，每口饭菜嚼20次以上，七分饱即可。

2011-12-10 二诊：胃脘痛明显减轻，口干苦减，带下减，阴痒未作，苔薄白，脉弦细，上方减百部、苦参、土茯苓，加旋覆花10 g、生赭石10 g。继服14剂。电话追访，胃脘痛未作，月经带下正常，诸症痊愈。

按：王老师临床治疗脾胃病时，尤其重视肝胆的调理，四脏同位中州，为气机升降的枢纽，不但生理病理上关系密切，且五行上又有生克的关系。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”现代人，生活水平提高，营养过剩，饮食不节，多喜肥甘，脾胃受损，加之工作紧张，作息不当，易致肝郁克土，肝胃不和等证。本例胃脘痛，食后腹胀，呃逆，口干苦，口气，经前乳胀，均为肝胃不和、湿热内蕴的表现；带下黄有味，阴痒，为湿热下注之证。治以四逆散疏肝和胃为主，加旋覆花、赭石、枇杷叶降逆止呃，调畅气机，萹蓄、瞿麦、金钱草等清利湿热，全方共奏疏肝和胃、清化湿热之力而收功。

3 阴部疱疹

许某，女，36岁。 2012-02-22初诊。阴部疱疹反复发作3个月，加重5 d。刻诊：阴部疱疹，急性期痛痒，带下色黄，腰痛，经期准，带经5 d，色黯，有块，末次月经2012-02-09，经前乳胀，烦急，口渴，纳差，四末不温，多梦。舌苔薄黄，脉弦细。中医诊断为阴部疱疹，辨证为肝郁脾虚，湿热下注。治宜疏肝健脾，清利湿热。方药：柴胡15 g，枳实15 g，赤芍药15 g，甘草3 g，龙胆10 g，萹蓄20 g，瞿麦20 g，土茯苓30 g，苦参10 g，百部30 g，没药6 g，生薏苡仁30 g，黄柏10 g，金银花20 g，蒲公英20 g。7剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。并予蛇床子30 g 3剂 水煎外洗，日1剂。用上方后诸症大减，继用1周痊愈。

按：肝脉络于二阴，郁热在里可见手足不温，湿热循肝经下注则发为阴部疱疹或黄带，故王老在四逆散疏肝调畅气机基础上，加萹蓄、瞿麦、苦参、苍术、黄柏等以加强清热解毒、利湿止痒之力，并配合蛇床子外洗以燥湿止痒而收功。

4 郁 证

毛某，女，52岁。 2011-12-28初诊。因情志不遂而致烦闷急躁，时时悲恸哭啼，伴失眠3个月。刻诊：叙述病情时悲哭不禁，甚至周身颤抖，失眠(服安眠药方睡4 h左右)，胃脘不适，食欲不振，大便干稀不调。50岁闭经。舌苔薄黄，舌下瘀(+++)，脉沉弦。中医诊断为郁证，辨证为肝郁化火，内扰心神。治宜疏肝解郁，安神定志。方药：柴胡20 g，枳实15 g，赤芍药15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，合欢花15 g，百合20 g，玫瑰花10 g，郁金10 g，鸡内金10 g，厚朴12 g，丹参15 g。12剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2012-01-10二诊：药后郁烦大减，精神愉快，间断入睡(停服安眠药)，大便尚调，苔薄白，舌下瘀减(++)，脉弦细。效不更方，继服20剂，电话随访3个月患者悲哭未再发作，夜眠安，生活如常。

按：《丹溪心法·六郁》提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。同时明确提出郁病有六，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。其中尤以气郁为先，气机失调为郁证发病的主要病机，肝郁化火，扰动心神，则失眠，烦急，悲恸欲哭，苔薄黄；脾虚则大便干稀不调；气滞血瘀则舌下瘀(+++)。故治以四逆散疏肝理气为主，久郁有热加黄芩清热，配合法半夏又取小柴胡汤疏解之意，疏调三焦气机，生龙骨、生牡蛎、合欢花、百合以重镇宁心安神，气滞血瘀，故用赤芍药、丹参凉血活血，诸药合用共奏疏肝解郁、安神定志之功而奏效。

5 顽固性失眠

王某，男，86岁。2012-10-30初诊。失眠10余年。多次就诊于中西医，曾诊为“失眠症”，先后服用多种镇静催眠药物均无显效。刻诊：彻夜不眠，服安眠药方可入睡4 h，情绪低落，口干苦，食后脘胀，大便调，小便黄，时有偏头痛。舌苔黄厚，质淡黯，脉弦滑。中医诊断为不寐，辨证为肝郁脾虚，食滞胃肠。治宜疏肝健脾，导滞和胃。方药：柴胡12 g，枳实15 g，赤芍药10 g，甘草3 g，焦槟榔15 g，莱菔子15 g，杏仁10 g，厚朴10 g，生薏苡仁30 g，焦山楂30 g，金钱草50 g，草果5 g，大黄(后下)6 g。7剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2012-11-06 二诊：药后睡眠明显好转，停安眠药后每日入睡4 h，大便不成形，日1次，口干苦减，余无不适，舌苔中部黄厚(较前减)，脉弦滑。效不更方，上方续服2周而愈。

按：睡眠虽为心神所主，然与多脏腑关系密切。本例多方就医无效，情绪低落，肝失疏泄，脾失健运，食滞中焦，扰动心神，正如《素问·逆调论》中曰 “胃不和则卧不安”，故治以疏肝理气、清热导滞为大法。在四逆散基础上，加草果、焦榔、大黄、生薏苡仁等祛除积滞，通畅气机，滞祛胃安，则易入眠，未用一味安眠药而失眠自愈。

6 心 悸

贾某，男，55岁。 2011-03-18初诊。心悸反复发作2个月余，加重3周。刻诊：心悸每由情绪紧张加重，日发作3～5次，每次持续30 min～1 h，伴胸胁苦满，善太息，手心汗出，口干苦，时呃逆，纳差，大便日1～2次，质黏，小便黄，眠可。心电图示：窦性心动过速，117次/min，曾服酒石酸美托洛尔片未效。既往脂肪肝史2年，体质量约超15 kg。舌苔白黄边腻，舌质黯有齿痕，脉弦数。中医诊断为心悸，辨证为肝郁气滞，湿热内蕴，心脉不畅。治宜疏肝理气，清利湿热，活血和络。方药：柴胡20 g，枳实12 g，赤芍药10 g，炙甘草3 g，法半夏10 g，厚朴10 g，郁金10 g，丹参15 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，决明子30 g，生薏苡仁30 g，杏仁10 g，大黄5 g。4剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2011-03-22二诊：心悸较前好转，每日发作2～3次，持续时间缩短，精神好转，胸闷减，纳可，小便黄。苔薄黄根厚，脉弦滑。上方大黄加至10 g，加滑石20 g以加强清热利湿消滞之力，继服7剂。

2011-03-29 三诊：心悸未作，胸闷减，纳可，大便溏，日2次，小便可，苔薄黄，脉弦滑。续服上方1周而愈。

按：心属火，肝属木，木火相生，相互为用。本例紧张易作心悸，胸胁苦满，肝气郁结，气滞血瘀；同时木克脾土，脾失健运，湿热内蕴，故见汗多，便黏，尿黄，苔白黄边腻；气滞血瘀，湿热内阻，心脉不畅则发心悸。故用四逆散疏肝理气为基本方，其中柴胡加量以疏利三焦，并加郁金、厚朴、大黄加强清热理气通腑之力，丹参凉血活血，决明子、生薏苡仁清热利湿，生龙骨、生牡蛎以重镇安神而奏效。

小结四逆散首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条，原文曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条中 “四逆”为阳郁于内，不得宣达所致，肝郁气滞是其基本病机。王老师临证中将四逆散中白芍药易为赤芍药，方中柴胡疏肝解郁，可升发少阳之气，使阳气外达；枳实行气散结化脾滞；赤芍药和血柔肝；甘草健脾和中，调和诸药；柴胡、枳实同用，一升一降，增强疏通气机之力，肝脾同调；柴胡、赤芍药相配，一散一敛，使散不伤阴；赤芍药、甘草相配，酸甘化阴，养肝柔肝。因此，临床上将其作为疏肝散结、透达阳郁的基本方，可随症加减治疗多种以“肝郁气滞”为基本病机的杂病，而不拘于“热厥”，正所谓“异病同治”。临床应用时如有热有瘀可用赤芍药、甘草；如需柔肝缓中，则多用白芍药、炙甘草。

(本文编辑：董军杰)

贺晓芳(1977—)，女，主治医师，学士。从事消化系统及心脑血管疾病的中医药治疗工作。

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