杜希剑，余开湖，章凯敏，陈 勇

(1.武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071；2.咸宁市中心医院放射介入中心；3.咸宁市中心医院肾内科)

膀胱癌保留膀胱术是泌尿外科比较常用的术式，术后发生顽固性血尿者并不少见，由于病情凶险，临床上保守治疗或经尿道电凝止血效果往往欠佳。我院介入中心采用Cook公司300～700μmPVA颗粒等材料对31例患者实施介入栓塞术，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例患者，男17例，女14例；年龄56～93岁，均确诊膀胱癌既往经尿道电切或膀胱部分切除术病史，平均出血量约800～1300ml，Hb平均值约61g/L，血压100～70/70～50mmHg。全部患者均否认有血液系统病史，伴发高血压22例、冠心病11例、糖尿病14例，慢性肾功能不全13例、低蛋白血症19例。行超声、CT 、MRI、DW-MRI检查，经尿道内窥镜下电凝止血仍不止，急诊行超选择髂内-膀胱动脉血管内栓塞术，对能耐受者先实施介入动脉灌注化疗。

1.2 DSA与超选择性血管内栓塞治疗 均导管行双侧髂内动脉-膀胱动脉造影，观察是否有局部造影剂滞留、外溢，异常病变血管，异常染色，有无假性动脉瘤或动静脉瘘。将导管头端超选择送入病变靶血管后，灌注化疗予奥沙利铂50～100mg，丝裂霉素4～10mg，吉西他宾0.5g/m2，选用COOK PVA颗粒(300～700μm)、明胶海绵颗粒、明胶海绵条、弹簧圈等对出血靶血管先采用周围型栓塞，然后进行中央型栓塞封堵。

2 结 果

2.1 术前影像学及检查 诊断膀胱癌T2期8例，T3期17例，T4期6例；均发现大量血尿潴留，16例DW-MRI检查膀胱内发现实质性肿块。术后随访膀胱内发现实质性肿块体积减小。

2.2 DSA与超选择性血管内栓塞治疗 28例可见造影剂滞留、外溢；11例有异常病变血管染色。单侧膀胱动脉分支出血28例，双侧出血者3例，伴假性动脉瘤1例，阴部内动脉参与肿瘤供血15例，13例发生动静脉瘘。23例(74.2%)实施了靶血管内灌注化疗。所有病例均完成采用COOK PVA颗粒、明胶海绵颗粒及适量明胶海绵条的动脉内栓塞治疗，28例(90.3%)明确出血靶血管，3例(9.7%)未见典型造影剂外溢征象，27例(87.1%)于24 h内血尿停止，4例(12.9%)出血量较术前显著减少，经保守治疗后停止出血。其中2例动静脉瘘及1例假性动脉瘤患者采用明胶海绵条栓塞+COOK弹簧圈辅助封堵技术获得成功。

2.3 并发症、疗效及随访预后 术后会阴部及臀部疼痛不适感27(87.1%)例，低热15(48.4%)例，排尿困难11(35.5%)例；食欲减低9(29.0%)例，经对症治疗7d内症状缓解。随访3～36个月，16例膀胱复发肿瘤组织体积均有不同程度的缩小，肉眼血尿3年内复发者3例，重复栓塞治疗后好转。

3 讨 论

膀胱癌保留膀胱术后顽固性血尿是泌尿外科常见的急危重症，肿瘤复发侵犯周围组织、术后粘连、出血等多种原因导致组织解剖结构改变，再次手术很难找到膀胱动脉和/或阴部内动脉进行结扎；同时高龄、冠心病、糖尿病等危险因素，可引起延迟愈合；手术也可能导致损伤输尿管致尿液盆腔漏、新的出血等严重并发症。此时介入化疗栓塞术是一种安全有效的方法[1]，尤其对高龄膀胱癌患者。对E2F1在膀胱癌细胞株T24中的功能分析研究[2]表明，膀胱癌T24的存活能力、克隆形成能力、迁移、侵袭能力受到抑制，对膀胱癌转移产生一定影响。而介入可联合膀胱灌注、全身化疗的方案[3]，能聚合并稳定微管，抑制癌细胞有丝分裂与纺锤体的形成，对浸润性膀胱癌疗效好，并有效抑制转移灶，提高生存率。有报道新辅助性骼内动脉插管介入治疗联合腔内手术疗效将更满意[4]。

本研究31例介入治疗均获成功，不良反应少。经导管膀胱动脉靶向化疗，药物浓聚在复发的肿瘤组织里，有效减小肿瘤体积，显著优于静脉化疗，副作用小；选择性髂内-膀胱动脉栓塞术，止血效果立竿见影，能进一步有效遏制肿瘤的进展。DSA 是顽固性血尿的“金标准”检查，对高龄患者可提高生活质量，是膀胱癌保留膀胱术后顽固性血尿的一种首选、微创、安全、有效的治疗途径，值得推广。

[1]岳振东，刘福全，赵洪伟，等.高龄膀胱癌患者急性大出血的介入栓塞治疗[J].临床泌尿外科杂志，2011，26(2):155

[2]武倩，邱敏，司马学琴，等.siRNA沉默E2F1 对膀胱癌T 24 恶性生物学行为的影响[J].湖北科技学院学报(医学版)，2014，28(1):1

[3]张勇，江文凛，王平，等.保留膀胱切除术联合紫杉醇介入治疗局部浸润性膀胱癌临床疗效[J].中国生化药物杂志，2012，33(5):650

[4]徐小军，汪灶昆.新辅助介入化疗联合微创手术治疗浸润性膀胱癌[J].中国微创外科杂志，2014，14(2):138