温阳活血化痰法治疗心力衰竭的研究现状

2014-04-02周爱淇指导俞兴群

黑龙江中医药 2014年4期

周爱淇指导俞兴群

（安徽中医药大学·230031）

心力衰竭是各种心脏病导致心功能失代偿引起心室充盈和（或）射血功能受损的一组临床综合征，是各种心血管疾病的严重阶段，是相对较复杂的临床症状群。有流行病学资料显示[1]，全球心力衰竭患病人数高达2250 万，每年新增数200 万。心衰是导致人类死亡最常见疾病之一，随着年龄增长，心衰发病率显著

提高，65 岁以上患者达到6%～10%，且预后差，死亡率极高，4年病死率约为50%，5年病死率达67%，重症患者一年病亡率高达50%[2]。心衰患者[3]周而复始的重复着发病、住院、好转、再发病的恶性循环，生活质量较低，再入院率较高。对此国内外学者积极探求各种途径，但住院率和病死率却仍然居高不下。中医药可多环节、多途径、多靶点干预该病发生展的各个阶段，并且具有调节神经内分泌、炎症免疫系统及保护脏器的作用。发挥中医药的优势，采用中西医结合疗法成为治疗该病的切入点与突破点。

1 中医对心衰的认识

心力衰竭的临床表现结合中医整体观念以及辨证论治的原则,可将其归属为中医的怔忡、心悸、喘证、水肿等范畴。我国中医文献中所载“心胀”、“心痹”、“心咳”、“心水”等病名皆与心力衰竭有关。《内经》中《灵枢·胀论》曰：“夫

心胀者，烦心短气，卧不安”。《素问·痹论篇》曰：“脉痹不已……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《素问·咳论篇》曰：“心咳者，其状引心痛……久咳不已，三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，关于肺使人多涕唾而面浮肿气逆也”。就“心胀”、“心痹”与“心咳”的表现则可归入心力衰竭的范畴。而张仲景则在《金匮要略》中提出“心水”，曰：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，所述证候与现代充血性心力衰竭更加接近，且印证了心力衰竭早期的“心肾机制”学说。近年来，对心力衰竭病因病机的认识已经基本趋于一致，即为本虚标实之证，本虚为气虚、血虚、阳虚，标实为血瘀、痰湿、水停。综上所述，心力衰竭的病理特点则是，“标本俱病、虚实夹杂”。心阳虚是发病之关键、病理之基础，血瘀、痰浊为病理产物贯穿病程始终。运用中医整体观念和辩证论治，则温阳活血化痰法是其主要治则。

2 对心力衰竭的治疗现状

2.1 温阳法治疗

刘尚等[4]证明，温阳振衰颗粒可通过调节心衰模型兔心脏功能及降低血浆中ET-1 的含量以防止和延缓心衰的进一步恶化。裴强等[5]将108 例心衰患者随机均分3 组，A 组加用参附注射液，B 组加注参麦注射液，C 组常规治疗，共两周。治疗后3 组患者在中医证候积分、生活质量积分、心衰治疗积分、血浆NT-proBNP 水平均明显下降，A 组在中医证候积分、生活质量积分、心衰疗效积分、6min 步行距离方面改善优于其他两组，在NT-proBNP 水平方面改善优于C 组（P＜0.05）;B组在6min 步行距离方面改善优于C 组（P＜0.05）。侯雅竹等[6]研究发现用参附注射液治疗合计1117 例患者，西药常规加参附注射液与单纯西药常规治疗比较：能显著改善心衰患者的症状，提高临床综合疗效；显著改善患者中医证候积分，提高生活质量；增加左心室射血分数；对左室舒张末期内径的减小有较为明显的正性作用。

2.2 活血法治疗

李秋菊[7]等研究表明在常规治疗的基础上加用丹参酮ⅡA 磺酸钠注射液可降低心衰患者的BNP 水平及改善左室舒张功能。近年来研究[8]表明，丹参酮ⅡA 可改变血管内皮细胞粉末一氧化氮及内皮型一氧化氮合酶蛋白（eNOS）、mRNA表达和细胞内游离钙离子浓度的变化。郑小志，李云[9]将86例肺心病合并心衰患者随机分为两组，对照组采用西医常规治疗，治疗组则在此基础上加用丹参注射液进行治疗。结果，治疗组者患者显效28 例，有效12，治疗总有效率是93.02%；对照组患者显效20 例，有效11 例，治疗总有效率72.09%，两组治疗差异（P＜0.05）；两组患者治疗后呼吸以及心率相比，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。曹娟[10]将52 例高血压并发急性左心衰竭的患者分为治疗组30 例和对照组22 例。对照组和治疗组均采用西医基础治疗，而治疗组加用丹参注射液。得出结论：丹参注射液在保护心肌细胞、改善心力衰竭患者的心功能值得临床推广应用。

2.3 化痰法治疗

罗新安[11]运用化痰祛瘀方处理治疗32 例心衰患者，治疗前后心电图、X 线等检查比较，均有明显改善。治疗组颈静脉怒张，下肢浮肿、腹水、心律失常等指标消失较对照组差异明显（P＜0.05）。王敏[12]等研究发现，通络化痰法能显著改善心功能，减轻心衰症状，逆转心室重构。杨建波[13]等将109 例痰瘀互阻心衰患者，随机分为治疗组（65 例）和对照组（44 例）；对照组采用西医常规疗法，治疗组在西医常规治疗基础上运用中药通瘀化痰法治疗，治疗3 个月。结果，治疗3 个月后心衰计分疗效判定2 组间结论一致（P ＞0.05）；心功能疗效判定治疗组优于对照组（P＜0.05）；治疗前后血脑钠肽变化分布组间比较差别无统计学意义（P ＞0.05）；中医证候疗效判定治疗组效果优于对照组（P＜0.05）。

阳虚是病理之基础，血瘀、痰浊为病理产物贯穿始终。三者互为因果、交杂为患，形成恶性循环，故在临床治则上需三者兼顾，宜用温阳活血化痰疗法。

2.4 温阳活血化痰法疗效

牟金亭[14]等在用温阳活血化痰法在对心功能及慢性心力衰竭心室重塑的临床研究中得出,治疗组总有效率94%,优于对照组的72%（P＜0.05）。治疗组舒张末室间隔厚度（IVS）明显下降（P＜0.05）、左室舒张期内径（LVEDD）明显缩小（P＜0.01）、左心室射血分数(LVEF)显著提高（P＜0.01）。治疗组明显优于对照组。结论，此疗法能明显改善CHF 左心室重塑及心功能。杨小青[15]将60 例符合慢性心力衰竭心功能Ⅰ、Ⅱ级诊断标准的患者随机分为治疗组和对照组各30例，对照组采用常规西医治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服参附活血化痰饮治疗。观察两组治疗前后疗效及血清NTproBNP 的水平变化，评估其有效性。结果，总有效率治疗组为91%，对照组为60%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组较对照组能显著降低血清NT-proBNP 的水平（P＜0.05）。

3.对心力衰竭的作用机制

3.1 对神经内分泌的影响

神经内分泌系统的慢性激活是影响心室重构的重要因素,主要神经内分泌系统包括肾上腺素系统(SNS)、肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)等,重要的神经内分泌因子包括血管紧张素、内皮素、醛固酮、白介素等。卞震炯，杨冬花[16]研究表明，温阳益气活血药可明显改善心肌射血分数。王东等认为[17]中药联合西医常规治疗心衰可以更好的改善心脏功能，减轻症状，协助降低心衰患者血浆内皮素（ET）和脑钠肽（BNP）的水平。田俊[18]等，通过观察温阳活血法对50 例慢性心衰患者的治疗发现治疗组的总有效率为94%，优于对照组78%（P＜0.05）。两组治疗后CO、BNP、LVEF、LVEDD 较治疗之前均有明显改善，但治疗组优于对照组（P＜0.05）。沈立[19]等，经4 周的观察治疗后证明，温阳活血利水方能明显降低NT-porBNP 水平，抑制神经内分泌系统过度激活，且与抗心衰基础治疗结合治疗效果显著。

3.2 对微循环的影响

有临床观察[20]证明,参附注射液对血液流变学有明显改善作用，可改善血液流变学各项指标,降低全血还原粘度,增加血沉时间（P＜0.05），改善模型动物的血液高粘高凝状态。各给药组在不同程度上皆可降低模型动物血浆中CK、LDH的含量（P＜0.05）。刘素梅[21]等将142 例患者随机分为2 组，对照组64 例采用西医常规治疗，治疗组78 例在西医常规治疗基础上加用参附注射液。14d 后，两组全血黏度、血浆黏度、血浆纤维蛋白原含量与治疗前比较均降低（P＜0.01,P＜0.05）,治疗组总有效率为88.5%，对照组总有效率为71.8%，治疗组优于对照组。常规西药疗法结合参附注射液治疗，可明显改善心功能各项指标，其作用机制可能与其改善患者血液黏度有关。赵利军等[22]将24 只大鼠随机分为再灌注组和丹参酮ⅡA 治疗组。结果表明，与再灌注组比较，丹参酮ⅡA 治疗组MDA 降低（P＜0.05），全血粘度（P＜0.05）、红细胞聚集指数（P＜0.05）降低，SOD 显著升高（P＜0.05）。王彦霞，廖爱华[23]等研究表明，丹参注射液能有效改善肺心病心衰患者血液流变学以及血小板的聚集功能。

3.3 对免疫炎症介质的影响

诱发心力衰竭的因素很多，但最主要的诱因还要算肺部感染。肺部感染的心衰患者细菌的毒素激活吞噬细胞，释放大量炎症介质和细胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8 等激活粒细胞，使内皮细胞损伤，血小板粘附等，可在体内产生连锁反应，引起组织细胞损伤。沈雁[24]等在研究温阳活血化痰法对异丙肾上腺素诱导的充血性心力衰竭大鼠心功能及TNF-α 蛋白的影响中得出结论，温阳活血化痰法能高效抑制CHF 模型大鼠心肌上调的TNF-α 蛋白表达。杨冬花[25]等对慢性心力衰竭大鼠心室重构NF-κB 表达的影响的研究结果显示模型组TNF-α、LI-18 含量以及NF-κB mRNA 与蛋白质的表达水平明显升高；温阳益气活血利水方能够减少TNF-α、LI-18 含量以及NF-κB mRNA 与蛋白质的表达水平的升高。

3.4 对心脏整体的影响

参附注射液组方源于著名古方参附汤。具有增强心功能、扩张血管、增加心肌收缩强度、提高心排血量、调节并稳定血压、改善心肌代谢等作用[26]。丹参酮能[27]防治心肌损伤；防治心肌梗死；改善微循环及血液流变状态提高心肌摄取氧气能力；具有钙拮抗剂作用,可进一步保护心肌细胞,改善缺血心肌代谢。卞震炯等[28]将126 例CHF 患者随机分为两组，均按慢性心力衰竭治疗指南进行常规治疗，治疗组加服温阳益气活血药。两组治疗前后分别做心脏超声检查，分别以患者左心室舒张末径（LVEDD），收缩末径（LVESD）和左心室射血分数，及酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中TIMP-1、TIMP-2、TIMP-α、MMP-2、MMP-9、IL-6 的含量。结果显示，3 个月后，LVEDD、LVESD 明显缩小，则LVEF 明显提高，对比治疗之前，差异有显著性意义(P＜0.05)。3月后，患者血清TIMP-α、MMP-2、MMP-9、IL-6 明显降低，而TIMP-1、TIMP-2 则升高，与对照组对比差异显著(P＜0.05)。

结语：

尽管现代医学的进展迅速，医疗手段多样，但心力衰竭病死率却仍居高不下。中医药可多环节、多途径、多靶点干预该病发生展的各个阶段，且有保护各脏器的作用，综合调理，改善患者预后，降低病死率，提高生存质量。因此，探讨中医药对心力衰竭的治疗有着极为重要的临床科研价值。在导师多年临床科研基础上，结合中医治疗心衰现状，我们认为心衰其主要病机是阳虚血瘀、痰浊内阻，阳虚、血瘀、痰浊三者互为因果、杂交为患，应三者兼顾。采用温阳活血化痰法治疗心衰能够提高心力衰竭疗效，改善患者的生活质量。但是温阳活血化痰法治疗心力衰竭的作用机制有待进一步深入研究与探讨，其临床科研价值有待进一步挖掘和验证。

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