王佳媚

（黑龙江省中医研究院·哈尔滨 150036）

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，系指各种原因引起的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，分为不同的病理类型及病期，此病病情迁延，病变缓慢进展，由不同程度的肾能减退最终发展为慢性肾功能不全的肾小球疾病的总称[1]。蛋白尿是慢性肾炎最主要的临床表现，蛋白尿会导致肾小球硬化及肾小管损伤，长期致使双肾萎缩，肾功能不可逆性改变。因此减少尿蛋白是中医治疗此类疾病的主要目标。笔者有幸长期跟随导师学习，收获良多，现将其从湿热论治慢性肾炎蛋白尿的经验简述如下。

1 治疗方法

慢性肾炎蛋白尿当属祖国医学“肾风”、“尿浊”等范畴。蛋白质是人身的“精微”，由脾胃化生，在脾气散精、三焦通调等的作用下濡养全身脏腑，其中一部分由肾封藏以养先天，肾精化气为生命活动的根本，故肾精充则五脏功能正常、精神志意智充沛。长期的蛋白尿则精微漏泄而致精气暗耗，脏腑随之衰败。在病变演化过程中，脾虚则运化失司，津液不行留而成湿，肾虚则气化不利，津液不得蒸腾聚而成湿，湿聚日久而生热。湿热源于正虚，而又加重气血的耗散，此时徒补虚损，则湿热愈重。张师认为治疗当以清化湿热为主，邪祛则流自清。

2 病案举例

姜某，女，36 岁，2013年10月28日初诊。小便有泡沫1年，某医院诊断为慢性肾炎，虽服用激素（具体不详）等治疗，症状反复发作。现自觉身热，时有心悸，膝部及足底疼痛，手足心热，小便黄，带下色黄而稠，唇干，舌红苔白微厚，脉滑数。尿常规：蛋白（+++）。考虑本例为湿热下迫，肾失封藏，精微外泄所致，加之湿热流溢经络而致骨节疼痛。中医诊断为尿浊，（湿热相搏）。治以清热解毒，祛风胜湿。方用当归拈痛汤化裁。当归15g，羌活15g，防风15g，升麻15g，猪苓15g，泽泻15g，茵陈15g，黄芩10g，葛根15g，白术20g，苍术15g，苦参15g，知母15g，薏苡仁20g，公英20g，甘草15g。水煎服，每日1 剂早晚分服。用药14 剂后症状明显缓解，身热、膝痛、足底痛明显减轻，带下由黄稠转为白稠，近日扁桃体发炎，咽红，舌红苔白，脉滑数。尿常规：蛋白（+）。原方加玄参15g，金荞麦20g，重楼20g。水煎服，每日1剂早晚分服。用药7剂后症状明显改善，偶有身热、膝痛、手足心热，足底痛、心悸、咽红已愈，带下正常，小便略黄，舌红苔白微干，脉滑略数。尿常规：蛋白（-）。前方去玄参、金荞麦、重楼，加生地15g、麦冬15g、天花粉15g。水煎服，每日1 剂早晚分服。用药14 剂后身热、膝痛、手足心热等基本消失，小便正常，舌红苔薄白，脉滑略数。尿常规：蛋白（-）。继续治疗，予清热养阴补肾的清心莲子饮加味以善其后，随访1年，蛋白尿未见复发。

3 小结

湿热内蕴为慢性肾炎迁延期的常见证型，临床上张师多根据湿热的成因及所聚部位不同，如三焦水热停蓄，湿热中阻，下焦湿热等，给予不同的方药[2]。上文病例为湿热内蕴日久，流溢经络所致，故除蛋白尿外兼有膝及足底烦疼，当给予当归拈痛汤治疗。此方出自金代张元素所著的《医学启源》[3]，由羌活、防风、升麻、葛根、白术、苍术、当归身、人参、甘草、苦参、黄芩、知母、茵陈、猪苓组成，治疗“湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍”。张师常用此方化裁治疗慢性肾炎蛋白尿属于风湿热邪内蕴，流溢经络，或外感风湿热邪，循虚而中肾的症候。其中羌活、防风透散流溢之湿，为“风能胜湿”“湿淫于内，治以苦温”之意；升麻、葛根助风药升提外散，使郁滞的湿热得以宣散；白术、苍术，健脾燥湿，除身体内外之湿气；当归补血和畅血络，血行则风自祛，痹阻乃通；人参、甘草补脾而治生湿之源；苦参、黄芩、知母、茵陈，清泻湿热，并制约风药之苦燥；猪苓利湿而不伤阴，使湿随小便而祛。诸药合用，祛风清热利湿，上下分消湿热，使痹阻得通。全方虽未用一味收涩药而尿蛋白消失，此为中医辨证施治的精髓所在。

[1] 陆再英.钟南山.内科学（第七版）[M].北京：人民卫生出版社,2008：508.

[2] 张佩青.从湿热论治慢性肾功能衰竭[J].江苏中医药.2006.(06)：7-8.

[3] 金·张元素.医学启源[M].任应秋点校.北京：人民卫生出版社,1978：216.