王宗江，张同侠，徐惠中

（中国人民解放军第92919部队医院疼痛科，浙江宁波 315020）

·短篇报道·

胃溃疡穿孔腹部脓肿误诊为肝癌一例

王宗江，张同侠，徐惠中

（中国人民解放军第92919部队医院疼痛科，浙江宁波 315020）

溃疡病；脓肿；肝癌；误诊

胃溃疡穿孔临床上以急性为多见，溃疡穿孔的发生率每年每10万人口有7～10例，约2%患者穿孔作为首发症状，穿孔多位于前壁。后壁溃疡在侵蚀至浆膜层前，形成慢性穿透性溃疡，因而很少出现急性穿孔。现将我院诊治的一例胃溃疡后壁穿孔形成脓肿误诊为肝癌报道如下：

1 病例简介

患者女性，45岁，农民。2011年3月12日初诊，因“上腹部疼痛10 d”入院。患者10 d前无诱因感上腹部偏右疼痛，开始隐痛，4 d后疼痛加重，呈持续性胀痛，向后腰背部放射，伴有恶心、呕吐，无呕血、黄疸，纳差，大便每日两次，量少较硬呈黑色。查体：体温(T)37℃，心率(P)70次/min，呼吸(R)16次/min，血压(BP)92/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺无特殊，上腹部偏右膨隆，未见腹壁静脉曲张，可触及7 cm×7 cm大小肿块，下缘平脐，质硬，无活动，边界尚清，有压痛，肌紧张，无反跳痛，脾肋下未及，下腹部无压痛，无移动性浊音，肠鸣音亢进。血白细胞(WBC)14.5×109/L，中性粒细胞(N)86%，肝功正常，癌胚抗原(CEA)＜3 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)＜25 ng/ml，CT提示肝脏左叶占位性病变。B超显示肝脏有6 cm×9 cm大小肿块。专家会诊拟诊原发性肝癌，CT检查位于肝脏左小叶，未见肝硬化及脏器转移，有手术适应证。与患者家属商量，同意手术治疗。3 d后，在全麻下行剖腹探查、肝左叶切除术。探查所见剑突下肝左叶下缘至脐上，后壁与胃窦部大弯侧粘连之约9 cm×10 cm肿块，质地硬，周围大网膜包绕，炎性组织增生水肿成团块状，肝脏、胰腺未见转移性肿块。将肿块与肝左叶分离，沿腹壁将肿块与腹腔粘连分离，分离中肿块破裂，内有黄色脓性液体，吸净脓液300 ml，抽取脓液2 ml做培养。将脓肿后壁与胃窦部分开，切除整个炎性肿块。胃大弯窦部有一约3 cm×3 cm缺损，深达黏膜下层，胃缺损处周围组织炎性水肿明显，整个胃小弯、幽门组织水肿。修补胃缺损，大网膜覆盖。肝左叶下缘粘连分离处明显增厚，有少量渗血，缝合4针止血，检查无活动性出血，用生理盐水冲洗腹膜，胃修补后放置引流管，按层次缝合腹壁各层。术后及病理确诊为胃穿孔、腹腔脓肿。给予抗炎、引流、支持等治疗后痊愈出院。

2 讨论

胃溃疡是消化系统常见疾病，发病高峰年龄为40～59岁，其发生于神经和体液系统对胃肠的调节失常，影响胃肠黏膜的营养、分泌和运动功能失常，可能与胃的滞留、胆汁返流等因素有关，加上饮食失调、情绪刺激等诱发而发病[1]。溃疡病穿孔临床常见，诊断并不困难，尤其合并膈下游离气体或腹膜穿刺阳性的患者。但发病不典型，无膈下游离气体或腹膜穿刺无积液的患者往往容易漏诊或误诊[2]，老年人或后壁溃疡患者在慢性溃炎侵蚀至浆膜层前，与邻近器官多已愈合，形成慢性穿透性溃疡，因而很少出现急性穿孔[3]。本例患者由于家居农村，不典型的上腹部不适及疼痛易被忽视。

待发生穿孔出现疼痛亦非典型的急腹症，入院后未能确切的问出溃疡病史，未做胃镜、胃肠钡餐，仅凭B超、CT检查及专家经验而诊为肝癌。外科急腹症根据病史、症状、体征及辅助检查，通过综合分析多能做出诊断，然而有些患者病史不清楚，症状、体征不典型，即使做了辅助检查，仍难确诊[4]。本例患者被误诊为肝癌即属于此。然而经验教训告诉我们，诊断疾病必须从基础做起，充分、详细、全面地收集患者的各种病史资料，是正确诊断的重要前提。认真仔细的体格检查和必要的辅助检查是诊断的重要依据。需要强调的是，各种辅助检查要有针对性，各种普通检查常能提示有价值的诊断线索。对于昂贵的检查项目，要根据具体情况，有选择性的检查。对于有些患者没必要住院后进行全身、全方位的检查，一是增加患者费用，二是有些检查对诊断不一定有多大帮助。第三对急腹症患者过多搬动，有可能加重病情，延误治疗。

[1]中国人民解放军总后勤部卫生部.医疗护理技术操作常规[M].北京:人民军医出版社,2008:1004.

[2]孙勇,成雨,李徽,等.溃疡病穿孔的诊治体会[J].中国现代普通外科进展,2008,11(4):354-355.

[3]陈建.老年患者上消化道穿孔诊治体会[J].中国现代手术学杂志,2011,15(1):21-22.

[4]党中伟,方克科.胃穿孔误诊为慢性结石性胆囊炎急性发作[J].临床误诊误治,2007,20(4):35.

R735.7

D

1003—6350（2014）05—0762—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0296

2013-09-05)

王宗江。E-mail：janicewjn@sina.com