霍永峰，于吉文，刘建，何维栋，张建，顾光学，盛路新

(连云港市第一人民医院创伤骨科，江苏连云港 222002)

原位反植皮持续负压封闭引流联合外固定支架分期治疗大面积皮肤撕脱伤合并股骨开放性骨折14例

霍永峰，于吉文，刘建，何维栋，张建，顾光学，盛路新

(连云港市第一人民医院创伤骨科，江苏连云港 222002)

目的探讨反植皮负压封闭引流联合外固定支架分期治疗大面积皮肤撕脱伤合并股骨开放骨折的临床疗效。方法对2008年1月至2012年3月收治的14例单侧大面积皮肤撕脱伤合并股骨开放骨折患者采用分期治疗，急诊Ⅰ期将失活皮肤反取全厚皮片后筛孔状回植修复创面，外固定支架固定股骨骨折，创面VSD敷料覆盖封闭。创面愈合后Ⅱ期更换固定行决定性治疗。结果14例患者治疗过程中均未出现医源性血管神经损伤、深静脉血栓、脂肪栓塞等严重并发症。1例患者于Ⅰ～Ⅱ期手术间隔时出现感染，Ⅱ期清创行Ilizarov支架固定至骨折愈合，12例获得较长随访(8～36个月，平均22个月)，所有12例二次手术后均未出现继发感染及骨髓炎。12例患者骨折愈合时间平均25周(16～40周)。根据膝关节HSS评分，优8例，良3例，可1例，优良率为91.7%。结论反植皮负压封闭引流联合外固定支架分期治疗大面积皮肤撕脱伤合并股骨开放骨折，有效控制了创伤的严重并发症，降低感染率，为患者的早期康复提供了有利条件，疗效满意。

负压封闭引流；分期治疗；皮肤撕脱伤；股骨开放骨折；反植皮

大面积皮肤撕脱伤合并股骨开放骨折临床中较少见，大部分见于碾压伤及机械绞伤，以交通事故和工程事故为主。具有致伤能量大、失血多、污染重、损伤大、范围广、并发症多、致残率高的特点，治疗难度大，若处理不当易造成严重的肢体功能障碍甚至截肢。我院自2008年1月至2012年3月对14例股骨开放骨折合并大面积皮肤撕脱伤患者急诊采用原位反植皮持续负压封闭引流联合外固定支架进行治疗，取得了较为满意的结果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组14例，年龄21～48岁，平均34.3岁。男性11例，女性3例，伤肢均为单侧，左侧股骨9例，右侧5例，均为碾压伤致股骨开放骨折，合并大腿皮肤撕脱伤，Gustilo-Anderson分类ⅢA型8例，ⅢB型6例。术前检查均未发现明显神经血管损伤。骨折5例位于股骨远端(未累及关节)，9例位于股骨中段。撕脱皮肤面积按掌分法计算，4例约占全身皮肤面积6%，5例约为7%，其余5例为大腿几乎全部皮肤开放脱套损伤，占全身皮肤的8%～10%。14例中合并蛛网膜下腔少量出血1例，合并其他部位骨折2例，均无合并腹腔脏器损伤。

1.2 治疗方法所有14例患者均在伤后1.5～5 h之内进行手术，手术时间平均约2.5 h。急诊室复苏并完成必要的临床检验和放射学检查等术前准备，予以广谱抗菌素经静脉滴注。准备完成后及早进入手术室全身麻醉。手术分两组医师进行，一组进行肢体彻底清创，判断皮肤血运，将失活的撕脱或脱套皮肤取下，清除伤口异物及坏死失活组织，保护血管神经，对骨折端进行复位并使用外固定支架固定，若植皮区靠近膝关节还需跨膝关节固定。最后进行创面止血，生理盐水冲洗备植皮。另一组医师在清创同时处理切除的皮肤，切除挫伤过于严重的皮肤，余下皮肤按鼓式取皮机宽度剪成长条状，使用鼓式取皮机对脱套皮肤进行反取皮，取下的全厚皮片根据植皮创面需要制作筛孔。冲洗干净后备拉网植皮。两组医师操作完成后将皮片拉网覆盖创面，并固定皮片。采用VSD技术封闭创面，所有皮片表面均放置VSD敷料覆盖，固定VSD敷料，使用生物半透膜封闭整个创面。VSD引流管相互合并连接后，接通负压吸引源，检查并完善创面密闭性后，急诊手术完毕。术后根据伤口实际情况使用抗感染药物及预防血栓药物，根据血生化结果进行输血及补充蛋白治疗，防治负氮平衡。患肢抬高，患者主动行“踝泵”功能训练。医护人员严密观察负压引流状态，检查VSD敷料密闭性，保持负压维持在300～375 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。VSD材料于术后持续处于负压吸引状态，无明显引流后将负压维持在150～225 mmHg，术后7～8 d拆除敷料，观察创面情况。常规换药至创面完全愈合。检查CPR及ESR接近正常后，再次手术根据骨折受伤部位及类型选择髓内针或LCP钢板固定骨折，同时术中于麻醉状态下对患侧膝关节行一过性手法松解。手术尽量采用微创技术，保护骨折端血运。对于Ⅱ期手术时间较晚(＞3周)及有明显骨缺损的患者行小切口，骨折端有限切开取自体髂骨松质骨粒打压植骨治疗。

1.3 术后处理术中及术后预防性应用抗生素3～5 d，术后常规伤口护理，尽早练习患肢关节活动。6～8周后根据复查情况扶拐下地开始逐渐负重。

2 结果

本组14例患者，初期手术后拆除VSD敷料后检查植皮效果，存活率＞97%，经过简单换药后创面均完全愈合。1例患者于Ⅰ～Ⅱ期手术间隔时出现感染，Ⅱ期清创行Ilizarov支架固定至骨折愈合。余13例患者待术后创面情况良好后更换内固定治疗，更换内固定时间为12～34 d，平均15.8 d。1例患者住院过程中出现轻度褥疮，经创面护理治愈。所有14例患者治疗过程中均未出现医源性血管神经损伤、深静脉血栓、脂肪栓塞等严重并发症。Ⅱ期手术后所有14例中12例获得较长随访(8～36个月，平均22个月)，均未出现继发感染及骨髓炎发生。骨折最终均愈合良好，愈合时间平均25周(16～40周)。根据膝关节HSS评分，优8例，良3例，可1例，优良率为91.7%。

3 讨论

3.1 大面积皮肤撕脱伤治疗的特点大面积皮肤撕脱伤常合并有肌肉、神经、血管、骨关节等深部组织损伤，且创面通常污染严重，损伤范围广，伤后渗出多，致残率高，是现代创伤外科常遇到的复杂损伤。皮肤撕脱伤因受伤机制的原因，大部分血管与筋膜平面完全剥离，无血管蒂相连，血运丧失，不能单纯将撕脱皮瓣部位直接缝合[1]。一般的治疗原则是保留有血运的皮瓣，将血运差的部分修剪成全厚或者中厚皮片回植。因清创还需剪除挫伤过于严重的皮肤，皮肤还将有部分缺损，因此创面需行筛孔状反植皮治疗。同时由于大面积皮肤撕脱伤常累及肢体凸出或凹陷部位，筛孔状植皮有利于减缓皮片张力并使皮片与皮床紧密接触，增加创面Ⅰ期愈合机会。

3.2 应用负压封闭引流技术的优点应用VSD装置可使与其接触的创面处于全封闭负压引流状态，能有效预防感染，减轻组织水肿，促进坏死组织、细菌或组织间液及血液清除，而且局部负压能降低组织充盈度及血管后负荷，降低组织间压，改善毛细血管循环及血流速度，提高局部循环和氧气水平加速创面肉芽组织生长，提高了植皮存活率，缩短了创面愈合时间[2]，促进了创面的Ⅰ期愈合，为Ⅱ期尽早的更换内固定创造了有利条件。且VSD压力分布均匀，适合用于皮片的固定，应用于筛孔状植皮的创面，可保证创面洁净，避免局部渗液积聚，促进皮片粘附，加强了反植皮的疗效[3]。

3.3 手术中的经验体会手术清创力求彻底，且术中需要术者凭借丰富的经验判断血运，确保存留于创面的骨组织与软组织一定具有良好的血运，争取创面最大程度Ⅰ期愈合。可通过如下方法简单的判断皮瓣血运：(1)皮瓣表面完整有弹性，有毛细血管充盈反应；(2)皮瓣游离边缘有活跃的出血点；(3)松开止血带后皮瓣血运恢复较快；(4)修剪皮瓣下脂肪时真皮下血管网有活跃出血点，没有血栓形成[4]。若皮瓣不符合上述特点，则应将皮瓣取下行反取皮。创面处理完成后，VSD装置的封闭方法值得重视，多块VSD装置的封闭通常使用平铺重叠法，每块半透膜边缘重叠1～2 cm，平铺覆盖。而对于外固定支架部位作者采用对合封闭关闭，半透膜于固定螺纹针两侧分别平铺，于螺纹针处相互对合1～2 cm，然后将多余半透膜剪成约2 cm宽长条，于螺纹针与半透膜结合处缠绕加强封闭强度。引流管的出口处使用系膜法封闭，即半透膜的两端覆盖于正常皮肤，中央部分覆盖引流管，将引流管提起，两侧半透膜相互粘贴形成一个封闭的系膜结构。封闭结束后，使用三通接头将所有引流管合并为一个出口，接负压吸引。密闭良好时，VSD敷料应出现明显塌陷，内置引流管外形凸出。密封不佳时可通过吸引的声音判断漏气部位：术者耳贴近敷料，漏气处可听到明显增大的气流声，往往位于敷料与皮肤或者敷料与螺纹杆的结合部，这时可重新使用半透膜密封。有学者提出使用串联法拼接VSD敷料，即将引流管增加侧孔，使用同一根引流管串联两枚或者多枚VSD敷料，达到减少连接头及方便封闭创面的效果。笔者认为串联法不适合使用在大面积创面上。理由是引流管数量减少后，单根引流管影响的创面面积增大，位于引流管远端的侧孔吸引力减小，且自行修剪的侧孔大小不均，同时侧孔数量也相应增加，增加了堵管的机会。引流管减少时，一旦其中一根发生堵管，对创面危害更大，需要更早发现及处理，且因堵管发生的位置导致堵管发现及处理更加困难。因此，笔者宁愿在封闭创面时多花费精力，也未采用串联法处理VSD敷料。本组中14例患者均未发生明显的堵管。

3.4 开放性股骨骨折的处理开放性骨折主要是软组织损伤碰巧发生骨折，早期处理软组织的损伤成为治疗的重点和关键。而股骨骨折因其损伤能量大，出血、脂肪栓塞等早期严重并发症多见，需要尽早固定。由于股骨骨折良好的预后需要稳定的力学固定同时进行早期活动，有学者报道了采用扩髓或者非扩髓髓内针结合负压封闭引流急诊治疗长骨的GustiloⅢ型开放骨折，取得了较满意的效果。也有很多学者认为此类骨折初期更适合使用外固定支架治疗，必要时后期更换内固定[5]。笔者认为由于一旦股骨内固定后感染治疗极为困难，截肢率高，对GustiloⅢ型股骨开放骨折同时进行软组织的修复与骨折的决定性治疗需要承受较大的风险，因此此类骨折更适合进行分期治疗。开放骨折分期治疗的特点在于根据病情不同阶段的特点，采用不同的方法解决。急诊治疗以软组织修复为主，重点在于清创，抗感染及软组织固定，提供损伤恢复的初期稳定。后期以“微创”为原则行骨折内固定，提供能进行关节早期功能锻炼及骨折愈合的最终稳定。虽然由于股骨骨折的特殊性，简单外固定支架在股骨骨折治疗中有稳定性不足、固定髂胫束限制膝关节活动等缺点，通常不作为决定性的骨折固定方式，常需更换内固定治疗。但外固定架仍然具有操作方便、创伤小、对组织干扰少的优点，能够有效的完成早期骨折固定，缩短手术时间，减少手术带来的二次打击。且因对伤肢内环境干扰少，同时分期手术较初期即行内固定增加了观察伤肢情况的时间窗，一旦Ⅰ期术后出现感染表现也更加容易处理与控制，明显降低了后期发生骨髓炎的风险。Ⅰ期对股骨行外固定，Ⅱ期更换内固定符合现代损伤控制[6]的理念。Pape等[7]认为对于股骨骨折，在遭受同等程度较大创伤时，Ⅰ期髓内针固定较Ⅰ期使用外固定支架固定，ARDS发生率明显提高，且在外固定转化为内固定后，未发现治疗程序在局部并发症、感染和骨折愈合等方面对比Ⅰ期髓内针固定无任何不良影响。而关于更换内固定的时间，目前尚无定论，一般认为于术后两周左右更换内固定为佳。Harwood等[8]报道发现使用外固定支架超过两周的患者，随着时间增加，钉道感染率增加，虽然大部分为表浅组织感染，仍建议外固定转内固定应尽早进行。如若创面愈合情况良好，C-反应蛋白及血清沉降率等指标[9]接近正常，应尽可能早期更换内固定行决定性治疗。本组13例更换内固定的患者中12例均于伤后3周内完成。若CPR及ESR持续较高，则不宜立即更换内固定。若外架固定已超过3周，需拆除外固定支架等待至皮肤钉眼愈合，CPR及ESR恢复或接近正常再更换内固定。本组1例患者术后持续CPR＞50 mg/L，ESR＞27.5 mm/h，于伤后4周骨折端出现窦道，接受再次清创手术，并更换Ilizarov支架固定植骨最终愈合，术后判断考虑感染系初次清创时骨的处理不足所致。

通过VSD联合外固定支架分期治疗大面积皮肤撕脱伤伴股骨开放骨折，可以尽可能的减少创伤的并发症。早期应用外固定支架降低了感染风险，减轻了因手术引起的“二次打击”，使得患者更为安全地度过免疫炎症反应期。同时使用VSD敷料能有效促进创面修复，缩短创面愈合时间，为更早进行决定性手术创造条件，减少了感染及致残的概率。Ⅱ期更换内固定为股骨骨折愈合及早期功能训练提供了良好的生理条件，取得了满意的功能恢复及结果，缩短住院及康复时间。

综上所述，作者认为VSD联合外固定支架分期治疗大面积皮肤撕脱伤合并股骨干开放骨折是一种良好的治疗方法，对于患者的安全治疗及功能康复具有积极意义。本组病例积累较少，后续将继续努力积累，谢谢各位同仁指正。

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Clinical effect of reattachment of skin and VSD combined with external fixator in stage treatment of 14 cases of large avulsion injury of skin complicated with femoral open fracture.

HUO Yong-feng,YU Ji-wen,LIU Jian,HE Wei-dong,ZHANG Jian,GU Guang-xue,SHENG Lu-xin.Department of Orthopedics and Trauma,the First People's Hospital of Lianyungang City,Lianyungang 222002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate clinical treatment effects of reattachment of skin and vacuum sealing drainage(VSD)combined with external fixator in stage treatment of large avulsion injury of skin complicated with femoral open fracture,and to analyze the treatment and experience.MethodsStage treatment was applied to 14 patients admitted to the hospital from January 2008 to March 2012 for large avulsion injury of unilateral skin complicated with femoral open fracture.In the stageⅠof emergency treatment,the repair of wound surface was conducted with back implantation of cribriform-shaped full-thickness skin from inactive skin;femoral fracture was fixed with external fixation;the wound surface was filled with VSD dressings.In the stageⅡ,the fixation was changed and definitive treatment was conducted after wound healing.ResultsThe 14 patients had no iatrogenic vascular and nerve injury, deep venous thrombosis,fat embolism and other serious complications during the course of the treatment.One patient suffered infection every once in a while during the operation from stageⅠto stageⅡand underwent stageⅡdebridement with Ilizarov external fixation until fracture healing.Longer follow-up was performed for 12 patients(8～36 months,with a mean of 22 months).All the 12 patients had no secondary infection and osteomyelitis after second operation.The mean healing time of the 12 patients was 25 weeks(16～40 weeks).According to the hospital for special surgery knee score,there were 8 cases classified as excellent,3 good and 1 fair,with the excellent and good rate of 91.7%.ConclusionStage treatment of large avulsion injury of skin complicated with femoral open fracture with reattachment of skin and vacuum sealing drainage(VSD)combined with external fixator can effectively control serious complications after trauma and reduce infection rate,as well as provide an advantage for patients'early rehabilitation, with satisfying curative effect.

Vacuum sealing drainage(VSD);Stage treatment;Avulsion injury of skin;Femoral open fracture;Skin reattaching

R683.42

A

1003—6350（2014）05—0723—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0280

2013-07-23)

霍永峰。E-mail：huoyf82@aliyun.com