克罗恩病的中西医治疗进展※

2014-04-01范钦梅韩树堂

河北中医 2014年5期

关键词：克罗恩临床对照组

范钦梅韩树堂

(南京中医药大学2007级本硕连读生，江苏南京 210029)

克罗恩病的中西医治疗进展※

范钦梅韩树堂△

(南京中医药大学2007级本硕连读生，江苏南京 210029)

Crohn病;中医疗法;综述

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种病因尚不明确的慢性节段性透壁性炎症性肠病，不同种族间发病率差异很大，亚太地区以印度、日本及中东发病率最高[1]。与1989—1993年比较，2004—2008年我国CD发病率增高8.5倍[2]。CD可以侵犯到消化道的任意部位，最典型的部位在回肠末端。临床主要表现为腹痛、腹泻、肛瘘及发热、贫血、体质下降、发育迟缓等全身症状。CD易反复发作，严重影响患者的健康及生活质量。在治疗上，CD尚无针对性的治疗方案。我们旨在总结前人对CD的中西医治疗经验，重在阐述中医治疗CD的优势，以待后人更为高效地提高CD的缓解率及持续缓解率，最终解除CD患者的痛苦。

1 西医对CD的认识

1.1 病因及发病机制 CD的病因大体分为4类，分别是感染、遗传、免疫以及环境因素。感染因素中首推副结核分枝杆菌，研究表明，CD患者病变组织及外周血中可检测出副结核分枝杆菌明显高于正常人[3-4]。2001年，McGovern DP等[5]和Hugot JP等[6]报道了CD的第1个遗传基因，即IBD1位点的NOD2基因，现命名为CARD15[7]，可见遗传因素对CD发病的影响也较大。现阶段已明确CD具有免疫异常，其主要病理改变与迟发型变态反应的病变相似，大量的实验证实CD患者红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)等在活动期显著增高。此外，一些实验证实，CARD15、1007fs与干扰素(INF-C)/巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)介导的肿瘤坏死因子(TNF)释放减少，而内毒素或脂多糖(LPS)介导的TNF释放不减少，从而引起机体免疫调节异常，进而影响CD的易感性[8]。不仅如此，Panaccione R等[9]通过对印度CD患病率增加原因进行对比分析，指出卫生条件的改善也使CD患病风险率明显增高。另外，还有一些诸如吸烟、寄生虫、儿童时期传染病、饮食习惯、社会心理因素也已被指出和CD的发病相关。

1.2 诊断 CD的诊断，目前没有“金标准”，主要依据临床表现、X线胃肠道造影、内镜检查及病理检查结果综合判断，且须排除其它疾病。

1.3 西医治疗进展临床上发作期多采用逐级递增方案，治疗方针取决于疾病的严重程度，如中度患者应用水杨酸制剂(柳氮磺胺吡啶等)及抗生素;重度患者应用类固醇制剂;而(硝基)咪唑硫嘌呤及其他免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢菌素等)可以作为CD活动期的辅助用药，并且可以起到维持缓解的作用[10]。多年来，逐级递增方案虽然可以避免药物(如激素和免疫调节剂)给机体带来的损害，但并不能有效降低CD并发症[11]。目前，研究者发现一新型的治疗模式，即降阶梯治疗(top-down approach，TD)。大量研究证实，CD患者早期应用抗TNF治疗获得较好的疗效和缓解率，缩短住院时间和手术率[12-13]。但TD模式也存在一些问题，如过度医疗、药物毒性及费用昂贵等，最重要的是，当前缺乏大宗临床研究证实该模式疗效客观。另外，从现阶段的状况看，药物治疗仍不能代替外科手术，50%～70%的患者仍需手术解决疾病痛苦[14]。除药物和手术治疗外，大量研究者发现，肠内(外)营养不仅能改善患病后的营养不良，且能降低并发症的发生率，诱导和维持疾病缓解。除此之外，药物治疗和肠内(外)营养的联合应用不失为提高CD疗效的另一有力方案，有待后人继续深究。

2 中医对CD的研究进展

2.1 病名对于该病，古籍中有相关描述，《外科正宗》卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。”至于CD的病名，目前尚无定论，主要根据患者各时期不同的临床表现命名，如早期以腹痛或肛周脓肿为主，名为腹痛、肛痈、肠痈；腹痛反复发作伴有排黏液脓血便，名为久痢；病情进展至出现腹部包块或肠道梗阻，名为积聚、肠结；病变终末期各脏器功能均受损，名为虚劳。

2.2 病因病机 CD的发生多由感受外邪、饮食不节、情志失调、脏腑亏虚等引起，病属虚实夹杂。感受外邪中湿邪最常见，湿邪困脾，脾失运化，则清浊不分；饮食不节，恣食生冷，寒气伤中，脾运失职，则升降失调；情志失调，肝气郁结，横逆犯胃，则土虚木乘；脾胃受损，禀赋不足，日久伤肾，脾肾两亏，久病则经脉不通，血脉壅滞。综上所述，湿邪内蕴、气血壅滞、脾肾亏虚是CD的病机关键，本虚标实、虚实夹杂是CD的共同特点，本虚责之脾、肾气虚或阳虚，标实责之湿热内蕴、气血壅滞。王少华[15]、田振国等则认为“不通”是病机关键，尊崇张子和“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”的理论，提出“宣通气血”、“益气健脾”、“散寒温阳”的治法[16]。

2.3 临床表现及辨证若发病病程短，腹痛拒按伴有脘腹胀满者，多属实证；发病病程长，腹痛不甚且喜按者，多属虚证。粪质清稀如水，腹痛喜按者，多属寒湿之证；粪质黄臭，泄下急迫，多属湿热之证；久病迁延不愈，倦怠乏力，多以脾虚为主；反复不愈，因情志不遂复发，多属肝气犯胃；五更泄泻，完谷不化，腰痠肢冷，多为肾阳不足。

2.4 中医药治疗进展目前CD患者采用西医治疗因服药周期长，且药物不良反应多，故不少患者对此类治疗依从性差，且不愿首选手术治疗，故西医取得的疗效甚微。CD在我国发病率虽小，但中医学的辨证论治对于本病的治疗已经获得了不少宝贵经验，故临床上不少患者转而选择中医药替代治疗[17]。据最近台湾的一项调查研究发现，37%的炎症性肠病患者已经转而采用单纯中医药治疗[18]。

2.4.1 单纯中药治疗廖南生等[19]将手术切除病灶的静止期CD患者39例随机分为2组，其中21例采用雷公藤多甙60 mg/d治疗，另外18例使用柳氮磺胺吡啶4 g/d治疗，并随访观察1年。结果：雷公藤组的临床症状复发率和内镜复发率分别为5.6%、22.2%，均低于柳氮磺吡啶组的25.0%、56.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：中药提取物雷公藤多甙预防CD术后复发的疗效较好。李胜水等[14]用“寒热分治”法治疗CD患者40例，药物组成：党参15 g，生黄芪30 g，白术30 g，补骨脂12 g，干姜8 g，乌梅炭15 g，地榆炭15 g，陈皮10 g，木香6 g，鸡内金6 g，甘草6 g，每日1剂，分2次口服。结果：临床治愈18例，有效19例，无效3例，总有效率92.15%。付玉军等[20]将40例CD患者随机分为2组，治疗组28例采用扶脾固肠汤治疗(药物组成：党参15 g，黄芪15 g，丹参15 g，茯苓10 g，白术10 g，枳壳10 g，陈皮6 g，甘草3 g)，对照组12例采用柳氮磺胺吡啶治疗。结果：治疗组总有效率92．86%，对照组75．00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：扶脾固肠汤治疗CD疗效显著。石长珍[21]认为，CD多以气滞血瘀，痰浊壅结，郁久化热，肉腐血败而成，予仙方活命饮加减，药物组成：白芷3 g，川贝母6 g，防风6 g，赤芍药6 g，当归6 g，甘草6 g，临床上收效良好。

2.4.2 中西医结合治疗中西结合疗法较单纯中医治疗在提高疗效、减少不良反应、并发症及降低复发率方面可起到更好的治疗作用。郇义超等[22]将48例腹泻型CD患者随机分为2组，对照组24例予柳氮磺吡啶治疗，治疗组24例在对照组基础上加用柴胡桂枝汤治疗。结果：治疗组总有效率91.67%，对照组66.67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组不良反应率8.33%，并发症发生率12.50%，对照组分别为37.50%、41.67%，治疗组均低于对照组(P<0.05)；治疗组复发率4.17%，对照组25.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。王贵明等[23]中西医结合治疗36例以腹泻为主的肛周CD患者，中药药物组成：党参15 g，黄芪20 g，白术10 g，茯苓12 g，炒白芍药15 g，当归12 g，金银花20 g，连翘10 g，白芷6 g，甘草6 g，海螵蛸30 g，浙贝母10 g，西药给予口服强的松，15 d为1个疗程，治疗3个疗程。结果：治愈33例，好转0例，无效3例，总有效率91.67%。卞耀臣等[24]将57例CD患者随机分为2组，对照组26例予西药常规疗(口服泼尼松龙，缓解后改用美沙拉嗪)，治疗组31例在对照组基础上联合加味连理汤治疗，药物组成：黄连12 g，人参12 g，白术12 g，补骨脂12 g，益智仁12 g，熟地黄12 g，陈皮6 g，砂仁6 g，甘草6 g。2组均治疗1年，观察2组的克罗恩病疾病活动指数(CDAI)。结果：治疗组CDAI指数低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。

2.4.3 针灸疗法现阶段，针灸疗法也常用于CD的治疗，并取得一定的疗效。动物实验研究表明[25]，对天枢、气海等穴位采用局部电针刺激或者隔药施灸，均能明显降低模型大鼠结肠组织TNF-α mRNA、IL-10 mRNA等的表达，使肠道炎症反应减弱或消失，为临床治疗提供理论依据。吴焕淦等[26]采用隔药饼(丹参、红花、当归、木香、檀香、黄连、冰片等研末加黄酒制成)灸中脘、气海、足三里、天枢、大肠俞、上巨虚等穴治疗CD 11例。结果：显效5例，有效3例，无效3例，有效率为72.70%。施茵等[27]选取60例轻、中度CD患者，随机分为2组，治疗组30例予隔药灸为主并结合针刺治疗。隔药灸药饼配方主要药物为附子、肉桂、丹参、红花、木香、黄连，加黄酒调制。取穴：甲组：隔药灸天枢(双)、气海、水分，随症加减针刺足三里、上巨虚、曲池、合谷；乙组：隔药灸肾俞(双)、大肠俞(双)，随症加减针刺胸椎(T)6～腰椎(L)1夹脊穴；2组穴位隔次轮取。对照组30例予西药美沙拉嗪肠溶片口服。结果：治疗组总有效率86．67%，对照组63．33%，差异有统计学意义(P<0．05)；治疗组治疗后肠黏膜TNF-α含量明显低于对照组(P<0．05)。

2.4.4 其他疗法传统中医还使用中药局部灌肠治疗本病，选用敛疮生肌、活血化瘀及清热解毒之药。本方法主要适用于回结肠型及结肠型CD，在临床已取得了一定的疗效。当然最好的治疗方法应为口服药物与局部外用药物相结合，内外同治，可以取得相得益彰的效果。

3 结语

近年来，我国CD的发病率明显升高，其病因及发病机制尚不十分明确，且临床症状多样化，并发症较多，如肠梗阻、肛瘘等，病程较长，迁延难愈，实属疑难病症，临床还有许多医师对此疾病不甚熟悉。目前，对于CD的治疗尚处于不断探索阶段，运用中医学的宝贵经验，将辨证与辨病有力结合，中医中药将会发挥其特色及优势，最大程度地解决患者的痛苦、改善患者临床症状、提高患者生活质量。

另外，运用中西医结合的方法治疗CD尽管缺乏大量的研究验证，但相信也是一种很好的选择，有待后人继续探讨研究。

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(本文编辑：李珊珊)

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※ 项目来源：2011—2012年度江苏省中医药局科技项目(编号：LZ11012)