王 秀 冯学功

(北京中医药大学2011级硕士研究生，北京 100029)

浅谈阳虚失眠证治

王 秀 冯学功1

(北京中医药大学2011级硕士研究生，北京 100029)

失眠；阳虚；温阳；辨证论治

失眠，中医学称之为不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。关于失眠的成因，中医学多认为系各种原因导致阳盛阴衰，阴阳失交，心神不安所致，治疗多从肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚、胃气不和等角度进行论治。临床实践中我们发现，阳虚失眠并不少见，尤其在老年患者中发生比率更高，如以温阳镇潜法治疗阳虚失眠常获良效。兹将相关体会浅述如下。

1 阳虚失眠的理论依据

1.1 阳气在睡眠中的作用 睡眠是人类在长期进化过程中形成顺应自然界昼夜交替节律的生理活动。虽然睡眠与心神主导、营卫出入、五脏藏精化气等密切相关，但归根结底遵循的是阴阳交替平衡的规律，任何打破阴阳消长平衡，导致阴阳失交、阳不入阴的原因，均可造成睡眠障碍。阳气在生命活动中起着主导作用，《素问·生气通天论》指出“凡阴阳之要，阳密乃固”，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“阳气者，精则养神，柔则养筋”。张景岳在《景岳全书》也认为“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”。二者都强调了阳气的重要性。营卫之气的阴阳出入为寤寐的机枢。《灵枢·卫气行》曰：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周。”《灵枢·营卫生会》则说“气至阳而起”即寤，“至阴而止”即寐，“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行不失其常，故昼精而夜暝”。《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳而不交阴也。”指出了失眠的本质就是卫阳运行失常，不能入阴。卫气循行主导着睡眠的过程，卫气属阳，受下焦元阳的温煦鼓舞，中焦水谷之精的充养，上焦阳气的宣发推动，人体的阳气旺盛，卫气充盛，其循行合乎常道，睡眠节律即正常。反之，卫阳虚衰，营卫之气的循行紊乱，阴阳不能协调，则导致失眠的发生。

1.2 阳虚失眠理论源流 虽然历代医家从阳虚论治失眠的著述不多，但阳虚导致失眠的观点却是肯定和明确。《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五藏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满；不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑。”皆指出卫气不能入于阴导致阴阳不交是失眠的关键。《伤寒论》281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，282条又言“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐”。此处“但欲寐”当理解为困倦，嗜卧，似睡非睡。因肾阳虚衰，温煦、推动失职，导致卫气生成与运行不足，入夜后卫气难入于阴，则寐后易醒，似睡非睡。唐·孙思邈在《备急千金要方》中提出了胃虚冷和脾虚冷可致不寐。明·戴原礼在《秘传证治要诀》中明确指出“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐”。清·郑寿全在《医法圆通》论曰“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧”。此皆为阳虚失眠的病因病机认识提供了理论依据。

2 阳虚失眠的病因病机

2.1 阳虚失眠的病因 导致阳虚的原因很多，如先天禀赋不足、后天饮食失养、劳倦内伤、久病损伤阳气、年高命门火衰等。现代社会，人们的生活、工作、学习压力大，经常熬夜，或者沉溺于丰富的夜生活，睡眠得不到保障，导致阳气过度消耗。饮食偏嗜生冷寒凉之品，衣着追求轻薄美观，又长期处于空调环境下，体内阳气不断受到戕伐，耗伤阳气。近年由于滥用抗生素及寒凉性中药过度使用等所造成的阳虚证也不容忽视。以上的诸多因素均是导致阳虚失眠的病因。

2.2 阳虚失眠的病机 从脏腑辨证角度分析，与阳虚失眠关系最为密切的脏腑为心、脾、肾三脏，因此导致阳虚失眠的主要病机为心阳不足、脾阳不足、肾阳不足。

2.2.1 心阳不足 心为君主之官，主神明，神安则寐。明·汪机云：“阳气虚不能养神，则梦寐弗宁，而神弗藏于心。”《蒲辅周医疗经验·辨证求本》云：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，惕惕然而动，少寐。”心阳不足可导致血脉瘀滞，心神失养，精神不振，睡眠不安，甚者心气心阳俱虚，心神随虚阳浮越于外，导致虚性兴奋，夜不能寐。

2.2.2 脾阳不足 脾主运化，胃主受纳，为气血生化之源。中焦阳气不足，生化乏源，营血亏虚，不能上奉于心，心神失养而卧不安。同时，脾阳不足致水液代谢失常，聚而生痰湿，阻滞中焦气机，使上下不能交通，或痰饮上凌于心，均可导致失眠。《素问·逆调论》指出“胃不和则卧不安”，揭示了脾胃运化正常是影响睡眠的重要因素。

2.2.3 肾阳不足 肾阳具有温煦、推动、兴奋、宣散等作用，为一身阳气之根本，肾阳充盛，脏腑形体官窍生理功能正常，脏腑气化才能得以正常发挥。卫气虽由水谷精微所化生，但肾中元阳如釜底之薪，无火则水谷不熟，足少阴肾经又为卫气出入阴阳的枢纽，肾阳不足，卫气亏虚，运行不利则不寐。肾阳虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，使得阴阳不交，也导致失眠。

3 阳虚失眠的临床表现

我们在临床实践中发现，阳虚失眠多发生于中老年人，这与中老年人肾阳渐衰，脏腑功能衰退有关。如《素问·上古天真论》云女子“六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，男子“六八，阳气衰竭于上……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，《难经》云“老年气虚，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也”，即指此而言。关于阳虚失眠的具体临床表现，古今医家已经有了清晰的描述。明·秦景明在《症因脉治》中描述道：“心气虚不得卧之症：二便时滑，目漫神清，气怯倦怠，心战胆寒，时时欲睡，睡中自醒，喜热恶冷，此心气虚不得卧之症也。”黄春华等[1]的研究表明，阳虚失眠患者中除失眠主症外，出现频率较高的中医兼证是神疲乏力、畏寒怕冷、手足不温、烦躁不安、紧张焦虑、心悸心慌、口干喜温饮、头晕、大便溏、夜尿多、腰膝痠痛，舌脉象依次是舌淡、舌胖、舌边有齿印、苔白、苔润、脉沉、脉细、脉弱，阳虚失眠者兼见阳虚表现容易辨识，但若由于阳虚阴盛，格阳于外而出现烦躁、头晕头痛、耳鸣等症时，易误诊为肝阳上亢之证，临证时应仔细辨证。当失眠伴有以上临床特征，尤其是病程缠绵，应用养阴、安神、镇静之品久治无效者，要考虑到阳虚失眠的可能性。

4 阳虚失眠的治疗

《伤寒论》第61条曰：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此太阳病误治导致阳气暴伤，阴寒内盛，虚阳外越而烦躁不眠。虽“夜而安静”，但此安静是与烦躁相对而言，实为“但欲寐”的状态。治疗以温热的干姜附子回阳破阴，使阳气归根，烦躁不眠自除。《伤寒论》第112条曰：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条文阐述了心阳虚，心神不敛，复被痰扰，导致神明失守，发为惊狂，卧起不安。治以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，益心潜阳，涤痰安神。以上为阳虚失眠的治疗提供了典范。近代著名医家祝味菊倡导温热潜阳扶正之法，提出“阳不嫌多，以潜为贵”的观点，认为气虚而兴奋特甚者，宜予温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归原，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥予清滋之药也[2]。名医章次公论及失眠时强调，失眠患者单纯应用养阴、安神、镇静药物效果不佳时，适当加入桂枝、附子一类温阳药，每可奏效[3]。由此可见，温阳镇潜为治疗阳虚失眠的正治法。应用桂枝、附子、干姜、淫羊藿等温补阳气之品使虚阳得补，阴寒消散；龙骨、牡蛎、龟版、磁石等潜纳镇摄之品使浮阳归原，则“阴平阳秘”，心神安定，失眠自愈。

5 验 案

李某，女，78岁。2012-06-14初诊。失眠1个月余。患者入睡困难，寐后易醒，醒后难再入睡，口干，心烦急躁，畏风，易汗出，双下肢发凉、乏力，无水肿，夜尿频，舌淡红，苔少，脉沉弦细。中医诊断：不寐。辨证：肾阳不足，虚阳上浮，扰动心神。治宜温肾潜阳安神。方用潜阳封髓丹加味。处方：炮附子20 g，肉桂6 g，砂仁15 g，龟版10 g，黄柏12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草6 g。日1剂，予中药颗粒剂，分早、晚2次温水冲服，共7剂。06-21二诊，失眠有所好转，较易入睡，畏风、汗出减轻，双下肢较前行走有力，仍心烦，腹部胀满，频繁矢气，舌红，苔薄白，脉弦。依前方加磁石30 g、枳实12 g、厚朴12 g，以增强潜阳安神之力，行气除满，畅通中焦枢纽，再进7剂。06-28三诊，睡眠基本正常，无畏风、汗出，双下肢觉温，行走有力，偶有心烦、矢气，舌淡红，苔薄白，脉弦。二诊方再进7剂以巩固疗效。

按：《素问·阴阳应象大论》言“年过四十，阴气自半，起居衰矣”，“年六十阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实”，皆提示老年人阳气渐衰，阴寒内盛，阴阳失去平衡，而较易出现虚阳上浮、上热下寒之证。该患者年过七旬，肾中阳气已衰败，虽出现口干、烦躁、汗出等热象，但更有下肢发凉、夜尿频等阳虚表现，且舌脉均提示内有寒象、虚损不足之证。可见口干、烦躁、汗出为虚阳上浮扰神，蒸迫津液所致的假热之象，故辨证为阳虚失眠，治以温阳镇潜之法。潜阳丹出自火神派鼻祖郑钦安的《医理真传》，方由附子、砂仁、龟版、甘草4味药组成；封髓丹源于《医宗金鉴》，方由黄柏、砂仁、甘草3味药物组成。现代医家吴佩衡将两方合称为“潜阳封髓丹”，为纳气归肾之方，其制方之意重在调和水火阴阳，“至平至常，至神至妙”(《医理真传》)，能治一切虚火上冲之证[4]。方中附子温补肾中相火；肉桂补火助阳，引火归原；龟版滋阴潜阳；生龙骨、生牡蛎、磁石重镇安神，固涩潜阳；黄柏苦寒，导龙入海；砂仁温脾健运，宣散中宫阴邪；甘草补中调药。全方共奏温肾潜阳、引火归原之功。服药后虚阳得补，浮阳得降，心神得宁，故失眠得解。

[1] 黄春华，陈建斌，聂容荣，等.温阳法治疗阳虚型失眠症40例[J].辽宁中医杂志，2011，38(3):473-475.

[2] 关新军，王娅玲.祝味菊重阳学术思想探源[J].江西中医药，2007，38(7):16-17.

[3] 朱良春．章次公医案[M]．南京:江苏科学技术出版社，1980:231-232．

[4] 王俊锋，李莉.潜阳封髓丹临证体悟[J].中国民间疗法，2011，19(1):36-37.

(本文编辑：石 康)

1 北京市中西医结合医院脑病科，北京 100039

王秀(1987—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中西医结合防治脑血管疾病。

R242.25；R256.23

A

1002-2619(2014)05-0692-02

2013-08-05)