张庆辉，李 珂，侯 森，梁艳华

(1.许昌市中心医院 肝胆胰外科 河南许昌 461000;2.河南省人民医院 肝胆外科 河南郑州 450003)

随着微创观念的改变、微创技术的发展，临床经验的积累，腹腔镜脾脏切除术(laparoscopic splenectomy，LS)已逐渐成为外科主要的手术方式。收集河南省人民医院自2012年4月至2014年3月行腹腔镜脾切除术患者的临床资料36例，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组病例共36例，男24例，女12例，年龄22～68岁，平均43.6岁，术前诊断为肝硬化门静脉高压并脾功能亢进23例(均有上消化道出血病史，其中乙型肝炎后肝硬化并脾功能亢进20例，丙型肝炎后肝硬化并脾功能亢进3例)，遗传性球形细胞增多症1例，免疫性血小板减少性紫癜8例，自体免疫性溶血性贫血1例，脾囊肿2例，脾血管瘤1例。术前检查腹部彩超及CT提示脾长度10～25 cm，平均18.7 cm，其中肝硬化并脾功能亢进症患者术前肝功能分级:Child A级18例，Child B级5例，术前均经内镜证实有食管胃底静脉曲张，血常规提示三系减少，确诊为脾功能亢进;血液系统疾病均经骨髓穿刺确诊，术前血小板计数(16～60)×109/L，其中5例术前输血小板10～30 U。

1.2 LS纳入及排除标准

1.2.1 LS纳入标准为:①脾脏本身疾病，包括脾囊肿、脾血管瘤、脾脓肿、脾梗死、脾肿瘤等;②原发性脾功能亢进;③继发性脾功能亢进。

1.2.2 LS排除标准为:①有上腹手术史估计有粘连者;②大量腹水;③合并妊娠;④特大巨脾，长度超过30 cm或重量大于2 kg;⑤凝血功能严重障碍者;⑥严重心肺功能等不全估计不能耐受全麻者。

1.3 术前准备 术前准备与开腹手术相同，均术前禁食12 h，禁饮4 h，留置胃管及尿管。

1.4 手术设备及器械 腹腔镜主机系统及其辅助系统、超声刀、Ligasure、Endo-GIA及金属钛夹。

1.5 手术方法 麻醉均采用气管插管或喉罩全身麻醉。体位采用头高右侧倾斜位，头高20°～30°，左侧抬高30°～40°，具体根据手术需要调整角度。麻醉满意后，选用合适体位，均选用5孔法穿刺放置 Trocar:①脐上缘孔:10 mm，置观察镜;②左腋中线脾下缘孔:12 mm，置操作钳、超声刀、Ligasure及Endo-GIA通道;③左锁骨中线脾下缘孔:10 mm，为主操作孔，置操作钳、超声刀和Ligasure通道;④剑突下孔:5 mm，置操作钳、超声刀和Ligasure通道;⑤剑突和脐连线中下1/3孔:5 mm，置操作钳、超声刀和Ligasure通道。

1.5.1 切脾方法:用Ligasure或超声刀从胃网膜左右动脉交界处无血管区沿胃大弯向上离断胃结肠韧带左半侧和脾胃韧带中下段，打开小网膜囊(如行断流术此时需以12号导尿管悬吊胃)。继续游离脾胃韧带，打开胃胰皱襞后，在胰体尾上缘脾动脉搏动明显处用超声刀分离出脾动脉主干，先用小直角弯钳挂线结扎脾动脉，再用Hem-o-lok夹阻断，脾脏失去动脉供血后体积缩小，且可减少术中出血的控制。依次处理脾结肠韧带、脾肾韧带、脾蒂、脾膈韧带及残留的脾胃韧带，完全游离脾脏后切除脾脏。

脾蒂的处理有两种方法:①“一级脾蒂离断法”:充分游离脾周韧带，显露脾蒂后沿脾蒂后间隙(也被称作是脾蒂的“天然隧道”)用Endo-GIA将脾蒂离断，如果脾蒂较宽可分次离断。②“二级脾蒂离断法”:紧靠脾脏由浅入深、自下而上用超声刀分离出脾蒂二级血管分支，用Hem-o-lok夹夹闭血管，远端可用金属钛夹，较细小的血管分支也可直接用Ligasure切断。术中注意有无副脾，如有副脾一并切除。

取脾方法:一般经脐上缘切口取出，将切口扩大至约2～3 cm，用引流袋自制成标本袋，将脾脏放入标本袋后先用剪刀剪成2～3部分小块，再用卵圆钳将脾脏夹碎后取出。

1.5.2 断流术:门静脉高压并脾功能亢进的患者有断流术指征者给予贲门周围血管离断术。将胃向上牵开，以超声刀(血管较粗时可用Ligasure)分离胃胰皱襞及胃后静脉，进一步分离胃底及贲门左缘，从幽门切迹沿胃小弯向上逐步分离胃小弯侧胃右动脉及韧带，以Ligasure(也可用腔镜下切割闭合器)逐步分离离断胃冠状纫带血管主干，继续向上游离至食管右缘，依次顺食管右缘、左缘及前后壁向上游离食道约6～8 cm处于游离状态，游离切断曲张之食道血管(食管支、高位食管支及异位食管支等)。术后于脾窝留置橡胶引流管一根自左侧腋前线 Trocar孔引出。此时已经完成贲门周围血管离断。

2 结果

本组36例腹腔镜手术均成功，术后出现发热大于38.5℃ 3例，均给予吲哚美辛栓剂对症治疗，2～3周后体温降至正常，无1例中转开腹手术，无门静脉血栓形成、胰瘘、切口感染及腹腔感染等并发症。手术时间170～310 min，平均(230.0±136.0)min，术中失血 50～800 ml，平均(140.0±179.0)ml，血液系统疾病脾切除术后第l天即可拔除胃管，进食流质。术后拔除引流管的平均天数为(2.0±2.5)d，术后平均住院(7.0±5.6)d;门静脉高压脾切除加断流术后拔除引流管的平均天数为(3.0±3.4)d，术后平均住院(9.0±7.2)d;1例用二级脾蒂离断法时血管撕破致术中出血较多，约800 ml，立即改用一级脾蒂离断法，应用Endo-GIA钳夹脾蒂快速离断脾蒂;1例用 Ligasure游离脾胃韧带时胃短血管出血，约700 ml，经及时用Hem-o-lok血管夹止血后效果好，2例术中出血较多者(＞500 ml)均给予红细胞悬液2单位及新鲜冰冻血浆400 ml。遗传性球形细胞增多症1例术后红细胞及血红蛋白升高，免疫性血小板减少性紫癜8例术后血小板均升高明显，肝硬化并脾功能亢进患者行LS后，临床症状均有改善，血小板明显升高，均＞50×109/L。所有病例术后病理结果证实与术前诊断相符合。

3 讨论

3.1 LS的现状 自1991年Delalter等［1］报道首例LS后，该术式逐渐被众多医师应用和推广，并且逐渐成熟，该术式最初主要用于血液系统疾病的手术治疗，现已经被应用到门静脉高压断流术中。但因为该技术风险较大，且成本较高，主要在三级综合医院开展。

3.2 术前准备 LS术前准备与开腹脾切除术基本相同，常规行腹部彩超及腹部CT检查，了解脾脏大小，因脾大小与手术成功及难易度密切相关;腹部CT有助于明确脾脏与周围脏器的关系并有利于发现副脾的存在和判断良恶性病变;长期应用糖皮质激素治疗的血液系统疾病患者，术前1 d及手术日继续给予激素治疗，且术后继续给予维持量应用，防止发生肾上腺皮质功能衰竭，同时可以增加血管的应激性，减少术中岀血量。门静脉高压引起继发性脾功能亢进的患者，需给予保肝利尿等对症治疗，改善肝功能，使肝功能分级达到ChildB级以上，促进术后恢复。

3.3 手术要点及技巧

3.3.1 脾动脉及脾周韧带的处理:术中术后出血是LS最严重的并发症，也是中转开腹的主要原因［2］。为了减少术中及术后出血，术中应用超声刀、Ligasure及Endo-GIA等先进的医疗设备也是减少出血的主要方法。娴熟的腔镜技术更是手术的关键所在。脾动脉结扎也是减少术中出血的重要措施。本组病例均先行脾动脉结扎术，为的是减少术中出血，结果显示术中出血量相对较少，且无1例因术中大出血不易控制而中转开腹手术。如术中出血较多，不易控制，可中转手助腔镜下行LS，手助腹腔镜脾切除术是一种新型LS术式，能降低LS的手术风险，常常能完成常规LS较难完成的巨脾手术［3］。本研究表明开展LS早期手术时间较长，随着技术的娴熟，手术时间大大减少，本组有2例术中大出血，均为开展LS早期技术不熟练发生，LS后期未见术中大出血发生。

3.3.2 脾蒂的处理:脾蒂处理是LS手术成功的关键步骤，本组36例患者采用一级脾蒂离断法25例，采用二级脾蒂离断法11例，一级脾蒂离断法应用Endo-GIA可缩短手术时间，但有出血的风险，如脾蒂断端有出血，可再用Hem-o-lok或钛夹夹闭止血。因离断时距离胰尾较近，可能损伤胰尾，有增加术后胰瘘的风险，本组患者无1例胰瘘发生，减少胰瘘发生的技巧是断脾蒂时尽量靠近脾蒂侧。二级脾蒂离断法，关键是清晰解剖脾蒂二级血管分支，将血管分别离断，可用小直角过线提起血管，再应用Hem-o-lok血管夹双重夹闭，再用超声刀离断。有研究表明采用二级脾蒂离断法能够有效的降低医疗费用，是能够在基层医院开展推广LS的手术方法［4-5］。

3.3.3 脾脏取出方法:本组病例采用的自制标本袋取脾方法大大节约了手术费用，但需注意避免标本袋破裂后脾脏种植腹腔，特别是血液疾病脾切除时可引起症状复发。

3.4 存在争议的相关问题

3.4.1 巨脾可否行腹腔镜微创手术:LS开展初期巨脾曾被列为手术禁忌证，随着腔镜技术的发展，巨脾逐渐成为手术适应证，近年来有关巨脾行LS的报道越来越多，并取得了较好的效果［6-7］，本组患者有3例脾脏长径超过20 cm，均获手术成功，无严重并发症发生。故巨脾可在技术条件具备下行LS手术治疗也是安全有效的。

3.4.2 其他疾病能否同时治疗:有报道行LS同时行腹腔镜胆囊切除术及阑尾切除术的病例［8-9］。作者认为，LS系一类无菌切口手术，不宜与胆囊及阑尾手术同时进行，以便减少感染的机会。

综上所述，掌握LS的手术适应证及手术要点，开展LS是微创、安全、可行、有效的，LS会在临床上被逐步的推广和普及，并有可能成为脾切除术的金标准。

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