袁开颜，舒春

(铜陵市中医医院内科，安徽铜陵 244000)

·短篇报道·

自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅲ型一例

袁开颜，舒春

(铜陵市中医医院内科，安徽铜陵 244000)

多内分泌腺疾病；自身免疫性；糖尿病

自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅲ型(Autoimmune polyendocrine syndrome-3，APS-3)是一种少见病，国内文献只有个案报道，通过对其诊治过程及文献复习加深对该类疾病的认识，指导以后的临床工作，现报道如下：

1 病例简介

患者，女性，56岁，因“腹泻3个月”于2009年6月1日入院。患者5年前因多饮多食，并多次血糖超标，诊断为“糖尿病”，开始给予口服药物控制血糖，当时血糖尚能达标，近1年来，血糖控制不佳，重合林M30联合口服阿卡波糖控制血糖，空腹血糖8.62 mmol/L，餐后血糖13.20 mmol/L。3年前因乏力下肢浮肿诊断为“原发性甲减”给予“左甲状腺素(优甲乐)”替代治疗。49岁绝经。直系亲属中无相关疾病患者。入院查体：血压(BP)130/84 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)神清，发育良好，四肢皮肤散在大小不一的色素脱失区，面积小者如硬币，大者如鸡蛋大，呈瓷白色，边界清楚，未凸起于皮面，周围见色素加深带，白斑表面无萎缩脱屑或点状色素沉着，躯干皮肤正常，双足趾甲有4枚系灰趾甲改变，黏膜无黄染，无瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。牙龈局部有萎缩，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音低，未及干湿性啰音及摩擦音。心率(HR)80次/min，P2不亢，律齐，各听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛。双肾区叩击痛(-)，腹水症(-)。

实验室检查：2009-6-1血常规：白细胞(WBC) 4.3×109/L、中性粒细胞(N)64.2%、红细胞(RBC) 2.82×1012/L、血红蛋白(HB)87 g/L、血小板(PLT) 105×109g/L、红细胞压积(HCT)28.3%(33%～50%)、平均红细胞体积(MCV)100.0 fl(82～100 fl)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)30.9 pg(26～31 pg)、平均血红蛋白浓(MCHC)307 g/L(320～360 g/L)、红细胞分布宽度(RDW-C)14.1%、糖化血红蛋白(HbA1C) 6.9%；空腹胰岛素31.35 pmol/L(21.53～121.98 pmol/L)，空腹C肽510.82 pmol/L(92.72～715.23 pmol/L)；FT3 0.90 pmol/L(3.10～6.80 pmol/L)，FT4 0.81 pmol/L (12.0～22.0 pmol/L)，TSH 70.1 mIU/L；雌二醇43.74 pmol/L(绝经期36.70～102.80 pmol/L)；TG-Ab＞4 000.0 Kiu/L↑(＜115.0 Kiu/L)；皮质醇(8:00时)389.0 nmol/L(138.0～690.0 nmol/L)。甲状腺彩超：双侧甲状腺回声欠均匀，大小(左37 mm×18 mm× 17 mm；右39 mm×17 mm×18 mm)。2012/12/04血常规：WBC 6.2×109/L、N 69.2%、RBC 3.81×1012/L、HB 76g/L、PLT 215×109g/L、HCT 0.27%(0.35%～0.55%)、MCV 70.10 fl(82～100 fl)、MCH 19.9 pg(26～31 pg)、MCHC 285.0 g/L(320～360 g/L)、RDW-C 23.2%；铁蛋白356.3 μg/L(4.36～204.0 μg/L)；FT3 2.92 pg/ml (1.71～3.71 pg/ml)，FT4 1.24 ng/dl(0.70～1.48 ng/dl)，TSH4.47 mIU/ml(0.35～4.94 mIU/ml)，HbA1c7.6%；空腹胰岛素42.89 pmol/L(21.53～121.98 pmol/L)，空腹C肽441.4 pmol/L(92.72～715.23 pmol/L)。此次入院检查：血常规：WBC 5.9×109/L、N 69.6%、RBC 4.14×1012/L、HB 128 g/L、PLT 111×109g/L；血生化：ALP 88 U/L、GGT11U/L、ALT87U/L↑、AST45U/L↑、TP84.0g/L、GLO 38.5 g/L↑、UREA 5.2 mmol/L、Cr 58 μmol/L、UA 342 μ mol/L、GLU 8.62 mmol/L；空腹胰岛素59.33 pmol/L(17.8～173.0 pmol/L)，HbA1c6.8%、空腹C肽299.61 pmol/L(92.72～715.23 pmol/L)，GAD-Ab阳性、ICA、IAA阴性，皮质醇(8:00时)198.0 nmol/l (138.0～690.0 nmol/L)；TG-Ab＞4 000.0 Kiu/l↑(＜115.0 Kiu/l)，TPO-Ab＞600.0 Kiu/l↑(＜34.0KIU/L)。电子肠镜：全大肠黏膜未见明显异常。

观察患者近4年的检验报告，患者贫血指标动态变化，空腹胰岛素指标改变呈下降趋势，提示患者胰岛β细胞功能下降；服用甲状腺激素，患者甲状腺功能随着激素替代治疗而恢复正常。本次入院新发现消化不良症状及肝功能受损情况。患者本次入院停口服阿卡波糖，同时调整胰岛素剂量，继续甲状腺素替代治疗，患者腹泻逐步缓解出院。

2 讨论

自身免疫性多内分泌腺病综合征(APS)是指由自身免疫引起的多个内分泌腺体功能受损为主要表现的一系列综合征,亦可累及其他非内分泌腺组织。其临床分型较复杂，有不同的分类方法。根据临床病因及临床表现目前较常用的临床分型可分为4型[1]。APSⅠ型包括原发性肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退和慢性黏膜皮肤念珠菌病，3项中至少存在2项，还可伴有其他相关的免疫疾病，目前认为其与HLA无关；该型极为罕见。APSⅡ型表现为肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退和/或1型糖尿病，可伴有其他自身免疫性疾病，但是不伴有甲旁减或念珠菌病；较Ⅰ型常见并临床表现多样，常与HLA DR3/DR4相关。APSⅢ型指自身免疫性甲状腺病伴有一个或多个自身免疫性疾病，但是不伴有肾上腺皮质功能减退。有些学者将APSⅢ分为3个亚型，即APSⅢA为自身免疫甲状腺疾病(Autoim-mune thyroid diseases，AITD)合并1型糖尿病，此型最多见。APSⅢB：AITD合并恶性贫血、萎缩性胃炎等。APSⅢC：AITD合并自身免疫性皮肤、肌肉疾病如秃头症，白癜风，重症肌无力等。APSⅣ型指2种或2种以上发生自身免疫性内分泌腺病变，但不归属以上三型。APS患者的血清中一般存在多种器官特异性自身抗体，这些抗体是某些自身免疫疾病的特异性标志[2]，且通常是预测APS发展的标志。

APS发病机理目前认为是由于T细胞的免疫缺陷而致的自身免疫应答，大量淋巴细胞浸润，最终导致内分泌靶腺的破坏。LADA是从2型糖尿病中筛选出来的1型糖尿病，该类患者与1型糖尿病发病机制相同，不同之处在于其B细胞所受的损害呈缓慢性，临床表现接近2型糖尿病。据夏晓英等[3]通过临床观察1型糖尿病合并自身免疫性甲状腺疾病(AITD)是T细胞介导的自身免疫性疾病，是APS最常见组合，1型糖尿病与自身免疫性甲状腺疾病有着自身相同的遗传学基础，均与人类白细胞抗原(HLA)相关，APSⅢ型与HLA也密切相关，吴迪等[4]行基因分析显示APSⅢ型与TIDM患者者的遗传背景有相同之处，HLA-DQA1同时也是AITD的易感基因。国内周颋等[5]、肖帮惠等[6]、伊海贵子[7]、任颖等[8]曾报道过数例APSⅢ型患者，其中绝大多数患者都存在AITD和1型糖尿病。

该患者中年女性，初次发病FT3、FT4减低，sTSH升高，多次检查TG-Ab、TPO-Ab(+)，自身免疫性甲状腺疾病诊断明确；多次血糖水平超标，早期口服药物控制血糖尚可，后期需胰岛素控制血糖，GAD-Ab阳性，诊断LADA成立；四肢皮肤色素脱失斑、灰趾甲改变及牙龈局部萎缩系自身免疫有关；病史中患者有一过性贫血(输血治疗后好转)，有腹泻症状，肝功能异常，血球蛋白升高均提示自身免疫功能异常；患者多次血皮质醇检查在正常范围低限，临床暂无皮质醇功能低下表现。

综上所述，APSⅢ型诊断成立。该患者还需长期随访。

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[2]Betterle C,Dalpra C,Mantero F,et al.Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syn-dromes:autoantibodies, autoantigens,and their applicabili-ty in diagnosis and disease prediction[J].Endocrine Re-views,2002,23(3):327-364.

[3]夏晓英,曾荣辉,商凤英.Ⅰ型糖尿病患者合并甲状腺免疫紊乱情况观察[J].海南医学,2010,21(14):1.

[4]吴迪,朱逞,巩纯秀,等.自身免疫多腺体综合征Ⅲ型、1型糖尿病及自身免疫性、甲状腺疾病与人类白细胞抗原2DQ基因的相关性[J].实用儿科临床杂志,2006,21:922-924.

[5]周颋,胡明明,李玉秀.自身免疫多内分泌腺病综合征-3型1例报告及文献复习[J].北京医学,2011,33(4):295-297.

[6]肖帮惠,张巧,时立新,等.自身免疫多内分泌腺病综合征Ⅲ型9例[J].贵阳医学院学报,2013,38:219-220.

[7]伊海贵子.3型自身免疫性多内分泌腺病综合征1例[J].糖尿病天地·临床刊,2008,2:382-385.

[8]任颖,罗邦尧,陆广华,等.3型自身免疫性多内分泌腺病综合征一例[J].上海医学,2001,24:670.

R58

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1003—6350（2014）22—3417—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1337

2014-03-25)

袁开颜。E-mail：shuchun0807@163.com