罗许勇，张金平，熊奇斌，叶雪萌，陈志喜

(粤北人民医院耳鼻咽喉科，广东韶关 512026)

·临床经验·

耳内镜下诊治外耳道胆脂瘤85例临床分析

罗许勇，张金平，熊奇斌，叶雪萌，陈志喜

(粤北人民医院耳鼻咽喉科，广东韶关 512026)

目的分析耳内镜下诊断及治疗外耳道胆脂瘤的可行性及疗效。方法回顾分析我科2008年7月至2013年3月采用耳内镜直视下诊治85例外耳道胆脂瘤患者的手术治疗情况，其中Ⅰ、Ⅱ期病例80例，Ⅲ期病例5例，并分析其手术技巧。结果所有病例均在耳内镜下完全清除病变，80例1次清除，5例分两次清除。术后定期复查耳内镜，7例术腔出现耵聍及胆脂瘤皮阻塞，予以清除后无复发。随访6个月至5年，未见胆脂瘤复发。结论耳内镜可明确诊断外耳道胆脂瘤，直视下行外耳道胆脂瘤手术，配合术后定期耳内镜复查，可完全清除病变组织。术野清楚，可避免做耳部切口，且能观察病变与外耳道及中耳结构的关系，最大程度地保护外耳、中耳结构，避免了并发症的发生。

外耳道；胆脂瘤；耳内镜；术后复查

外耳道胆脂瘤是临床上较常见的疾病，是多种原因引发外耳道阻塞的一种慢性疾病，可造成压迫性骨质破坏，如延误治疗，病情继续发展，胆脂瘤可侵及外耳道各壁、上鼓室及乳突。可对耳部传音结构造成不可逆损伤，严重者可引起内耳损伤。目前已在大多数医院开展耳内镜检查及治疗，其广泛应用为外耳道胆脂瘤的诊治提供了可靠的手段，单纯耳内镜手术可治疗大多数外耳道胆脂瘤。本文回顾分析我科2008年7月至2013年3月采用耳内镜直视下诊治85例外耳道胆脂瘤患者的手术治疗情况，探讨耳内镜下诊断及治疗外耳道胆脂瘤的可行性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料85例外耳道胆脂瘤患者中男性31例，女性54例，年龄6～82岁，平均31.29岁。病程2 d～20年，83例为单耳发病，其中单纯右耳发病54例，左耳发病29例，双耳发病2例。患者多以耳痛、耳闷胀感、听力下降为主诉就诊，可伴耳内出血、流脓、耳鸣等症状。查体示患耳见白色豆腐渣样物，可合并黑色、褐色耵聍样物，可伴有肉芽组织、脓性分泌物，偶可伴血性分泌物。44例合并耵聍栓塞，21例合并外耳道肉芽，20例为单纯胆脂瘤。纯音听力测试：70例为轻-中度传导性聋，15例为混合性聋。颞骨CT检查示：70例见单纯外耳道骨部扩大及软组织影，10例可伴有明显外耳道骨质破坏，中耳腔未见异常，5例伴外耳道、上鼓室、乳突骨质破坏。

1.2 治疗方法术前使用氧氟沙星滴耳液行耳浴治疗，软化耵聍、胆脂瘤，减轻外耳道黏膜充血、肿胀。对于感染较重患者，应先控制感染，因为单纯抗生素治疗很难迅速奏效，只有全部或部分清除胆脂瘤后方能促进炎症的吸收。可在额镜下钳取外侧少量胆脂瘤，再予以抗生素滴耳液行耳浴治疗。术前予以抗炎对症治疗，可减轻外耳道黏膜水肿及充血，减轻术者疼痛反应。70例外耳道胆脂瘤患者手术仅需行反复表面麻醉，12例患者因外耳道水肿、胆脂瘤崁顿明显、疼痛难忍不合作时加做局部麻醉。3例儿童患者难以配合者予以全麻手术。术中选用0°耳内镜，在监视系统下操作，应用耳科手术显微器械，主要有耵聍钩、小弯吸管、斜面剥离子、耵聍冲洗针头。主要采用剥、钩、钳夹、吸、冲的方法。术中反复使用丁卡因+少量肾上腺素溶液行麻醉、止血、浸泡外耳道胆脂瘤，沿囊袋边缘与外耳道壁分离。若嵌顿明显，可先在囊袋内清除部分胆脂瘤，吸管吸除，减轻外耳道压力，后沿囊袋一并取出。外耳道深部、上鼓室外侧壁等细小胆脂瘤可予以吸管吸除，若外耳道肿胀明显，患者疼痛难忍，可予以温生理盐水冲洗，以彻底清除外耳道内胆脂瘤上皮。若合并外耳道肉芽者，用杯状息肉钳一并切除，丁卡因+肾上腺素棉片充分止血。术中未发现鼓膜新发穿孔。对5例当天完全清理外耳道胆脂瘤困难的患者予以清理外侧胆脂瘤后，给予庆大霉素+地塞米松纱条、抗炎治疗后再次取出。5例伴松弛部穿孔、上鼓室扩大，外耳道宽敞者予以70度左右弯吸管吸除胆脂瘤皮。术后填塞庆大霉素+地塞米松纱条(儿童填塞地塞米松纱条)，予以止血、消肿、止痛。术后每天更换1次纱条，直至外耳道充血、肿胀消退。术后1～3个月定期复查耳内镜复查，观察术腔恢复情况。

2 结果

所有患者外耳道取出物肉眼见呈团块状，表面囊袋形成，上皮呈层状排列，似洋葱皮样，中心腐败。病理检查提示为鳞状上皮增生及角化物。70例患者外耳道基本恢复正常，鼓膜形态正常，部分伴鼓膜菲薄、内陷。10例患者见外耳道骨壁形成小凹，治疗后上皮修复好，引流通畅。5例伴上鼓室、鼓窦扩大，术腔上皮化好，松弛部伴穿孔。术后7例患者伴外耳道耵聍、痂皮及少量胆脂瘤复发，耳内镜下予以清除。随访6个月至5年，未见胆脂瘤复发，气导听力均明显恢复。

3 讨论

外耳道胆脂瘤(EACC)并非真性肿瘤，是一梗塞于外耳道骨段含有胆固醇结晶的脱落角化上皮团块，随着胆脂瘤体积增大，进而压迫骨壁，引起骨质破坏，如未能及时治疗，可破坏周围组织引起严重并发症，增加治疗难度[1]。确切病因目前尚不明确，炎症性、后天性阻塞、先天性外耳道狭窄常可导致该病。Holt[2]将外耳道胆脂瘤分为3期：①外耳道无或轻度扩大，局限性小凹形成；②外耳道明显扩大，局部囊袋形成；③侵及乳突和/或上鼓室。大多数外耳道胆脂瘤主要侵及外耳道及上鼓室外侧壁，较少侵犯乳突。该组病例包括Ⅰ、Ⅱ期病例80例，Ⅲ期病例5例。

外耳道胆脂瘤的诊断中常用检查是初诊的额镜检查，检查经常发现外耳道口被耵聍或肉芽组织阻塞，因此门诊有不少胆脂瘤患者由于误诊而未得到及时准确的治疗。耳内镜检查可大大减少误诊的发生率[3]。本组病例中有44例检查发现耵聍栓塞，21例合并外耳道肉芽，初次就诊未能发现胆脂瘤。多为后来合并感染，患者耳痛明显，治疗效果欠佳，方行耳内镜检查，进而明确诊断。目前耳内镜系统均配备有明亮的光源及显示设备，在狭小弯曲外耳道也可提供多角度视野，能获取清晰、放大的图像，对于外耳道胆脂瘤诊断有其特有的优势，可与耵聍栓塞、外耳道肉芽相鉴别。且该检查费用低廉，时间短。因外耳道胆脂瘤阻塞明显，耳内镜不能完全窥及外耳道深部情况，与中耳胆脂瘤相鉴别尚需颞骨CT检查。本组85例患者均术前行颞骨CT检查，进一步明确病灶范围。外耳道胆脂瘤局限在外耳道或以外耳道中心向周围破坏，其中以骨性外耳道壁破坏为严重，也可向乳突、鼓室侵犯。EACC的CT特征[4]主要表现为外耳道密度不均的软组织团块，可伴有不同程度的骨质破坏。颞骨高分辨率CT由于层厚较薄，空间分辨率较高，能更好的显示出骨性结构。但对于鼓膜的情况仍需术中判断。

外耳道胆脂瘤的治疗主要是手术治疗，彻底清除胆脂瘤，通畅引流，术后定期复查，清理术腔，促进上皮化，减少复发。耳内镜手术可治愈大多数外耳道胆脂瘤，术前的抗炎对症治疗是保证手术成功的前提。根据我们的临床经验，耳内镜下清理外耳道胆脂瘤具有以下优点[5]：①具有良好的照明，不同的视角，加之监视器显示，放大成像，使手术更加精细，通过剥、钩、钳夹、吸、冲的方法彻底清除深在、狭小空间内的胆脂瘤组织。同时也能避免外耳道皮肤及鼓膜的损伤，对听力损伤小，术后大多数可完全恢复听力。②无需外耳道切口，创伤小，术后无需碘仿纱条填塞，恢复快，治愈率高，费用低。③术后复查方便，能随时清理外耳道内肉芽及脱落的上皮组织，防止复发。不足之处为：单手操作，对手术者内镜下操作协调性要求比较高；术野出血时，镜头容易被血液污染，使得视野不清。术前根据颞骨CT提示外耳道胆脂瘤范围来决定手术方式尚有一定局限性。我们理解是根据术中外耳道胆脂瘤的范围决定具体的操作方法。根据患者的耐受程度和具体病变情况尽可能一次清除全部病变，必要时可分次清理。本组80例均一次清除，5例分两次清除。该组85例患者均在耳内镜下完全清除病变，术后定期复查耳内镜，清理术腔痂皮，促进上皮化。7例术腔出现耵聍及胆脂瘤皮阻塞，予以清除后无复发，无一例发生外耳道狭窄。随访6个月至5年，未见胆脂瘤复发。因此笔者认为：对合并耵聍栓塞、外耳道肉芽的外耳道病变，均需行耳内镜检查，以免误诊。对于局限在外耳道、部分侵及上鼓室、鼓窦(Ⅰ期、Ⅱ期、大部分Ⅲ期)的外耳道胆脂瘤患者，耳内镜手术值得推广应用。即使术后术腔引流欠佳，只要患者能定期行耳内镜复查，清理痂皮，保持外耳道干洁，均能达到治愈。对于部分侵及中耳且较范围较大者(小部分Ⅲ期)，耳内镜下配合手术器械无法清除干净的则需行外耳道扩大或改良乳突根治术[6]。

[1]Heilbrun ME,Salzman KL,Glastonbury CM,et a1.External auditorycanal cholesteatoma:clinical and imaging spectrum[J]. AJNRAm J Neuroradiol,2003,24(4):75l-756.

[2]Holt JJ.Ear canal cholesteatoma[J].Laryngoscope,1992,102(6): 608-613.

[3]窦艳玲,冯怀志,刘汉强,等,耳内镜诊断治疗外耳道胆脂[J].四川医学,2009,30(6):919-920.

[4]赵鹏飞,王振常,鲜军舫,等.外耳道胆脂瘤的CT诊断[J].临床放射学杂志,2011,30:26-28.

[5]潘巍,王治灵,顾美珍,等,耳内镜下早期外耳道胆脂瘤的外科治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,18(3):156-157.

[6]郭龙梅,赵东,陶宇欣,等.外耳道胆脂瘤的治疗及疗效分析[J].听力学及言语疾病杂志,2012,20(4):344-345.

R739.61

B

1003—6350（2014）12—1831—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0710

2013-09-27)

罗许勇。E-mail：luoxuyong1297@163.com