孙海鹰 范晓文 张洁 崔雪

（第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝胆内二科，上海200438）

原发性肝癌生长到一定阶段，很容易侵犯肝静脉，形成肝静脉癌栓，后随血液循环进入下腔静脉，进而进入右心房，而形成下腔静脉栓塞（Inferior vena cava，IVC）。癌栓不仅发生率高，而且也是影响肝癌预后的一个主要危险因素［1］。肝细胞癌（简称肝癌）合并IVC并不少见［2－3］。由于这类患者临床症状重，往往不能耐受传统的外科治疗，而内科保守治疗的作用有限。介入治疗是目前公认的非手术性治疗晚期肝癌最有效的手段之一［4］。我科2011年3月～2012年5月共收治原发性肝癌伴下腔静脉癌栓行介入治疗的患者共32例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者32例，其中男26例，女6例，年龄31～63岁。平均（47±4.78）岁。合并乙型肝炎30例、丙型肝炎2例、肝硬化29例。经核磁共振确诊为原发性肝癌伴下腔静脉癌栓，肝功能Child－Pugh评分A级23例，B级9例，均无远处器官转移。

1.2 方法 TACE采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管（5F－RH导管）至腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉造影，明确肿瘤位置、大小、范围、血液供应，超选至肝固有动脉、左右肝动脉或段、亚段动脉，施行化疗栓塞。化疗药物为5－Fu（1 000mg）、丝裂霉素（6mg），栓塞剂常规采用明胶海绵、超液化碘油、微球，与丝裂霉素混合使用。碘油用量10～20ml，术中根据碘油沉积情况决定栓塞剂的用量。

1.3 结果 本组32例患者，5例患者为首次介入治疗，9例患者为第二次介入治疗，其余18例患者均为2次以上的介入治疗。介入治疗后，有1例患者发生肺栓塞，经抢救无效死亡；27例患者出现发热，体温波动于37.3～39.3℃，经对症处理后，24例患者发热症状于1周内缓解，2例患者于2周内缓解，另有1例患者于术后25d缓解。23例患者均出现不同程度食欲下降、恶心呕吐等胃肠道症状，1周内均缓解。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 肿瘤患者本身情绪不稳定，心理负担大。首次行介入治疗的患者，由于对介入治疗的恐惧以及对治疗效果的不确定，加重了患者的心理负担；多次介入治疗的患者，对疾病本身的消极恐惧以及担心治疗的预后和难以承受的经济负担等，均成为患者的心理压力源，严重者导致失眠、食欲下降等症状，间接影响了疾病的恢复。因此，责任护士应主动关心患者，加强与患者的沟通，详细向首次治疗的患者讲述术中操作步骤以及术后可能出现的不适。对治疗信心不足的患者，可以邀请治疗效果好的患者现身说法，增强患者的信心。

2.1.2 术前检测评估与术前准备 （1）完善各项检查 包括肝功、生化、血常规、出凝血时间、心电图、B超及胸片等检查，正确评估患者的整体机能及肝脏储备功能，对严重肝硬化、肝功能不全、腹水等患者，应先给予保肝及营养支持，防止介入后肝功能衰竭发生；（2）皮肤准备 介入前一天为患者进行操作区域皮肤准备，剪短会阴部毛发至2cm左右，以不影响手术穿刺视野为宜，并嘱患者洗澡，保持皮肤清洁。

2.1.3 饮食指导和营养支持 （1）入院后，指导患者进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。对食道静脉曲张的患者，嘱患者进温、凉软食，忌油炸刺激性食物，以防止上消化道出血发生；（2）指导患者介入前2h可进少量流质或半流易消化饮食，如藕粉、麦片、稀饭等。研究［5］表明，长时间禁食会引起机体一系列的不良反应。对伴有糖尿病的患者，术前禁用降糖药，并嘱患者自备糖块，防止低血糖发生。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 介入后应绝对卧床12h以上，严密监测患者的生命体征，按时巡视患者的穿刺处有无渗血，并对比观察患者两侧足背动脉的搏动强弱，预防下肢动脉血栓的发生。遵医嘱使用保肝止吐药物。

2.2.2 饮食护理 介入后2h若无恶心、呕吐，可嘱患者饮少量温开水，观察30min，如无不适，则可给予清淡流质、半流饮食。对呕吐严重者，应暂予禁食，待症状缓解后逐步给予清淡流质、半流饮食。介入后3d内忌油腻饮食，以防止因消化不良引起的胃部不适。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 肺栓塞（PE） 是下腔静脉癌栓患者最严重的并发症之一。由于癌栓的栓塞颗粒及肿瘤坏死组织脱落物可进入右心房，引起肺栓塞；其次，由于肝癌患者常伴有血浆纤维蛋白原增高和血小板增高等癌旁综合征，加之术后卧床，腹腔内和下肢血栓形成的概率大大增加，一旦血栓脱落，可造成肺栓塞［6］；第三，由于术中插管损伤血管壁或动脉持久痉挛导致血栓形成，血栓脱落，造成肺栓塞。此症发生率较低，但一旦发生，极其凶险，患者可在数分钟内死亡。本组发生1例，经抢救无效死亡。护理：（1）严密观察患者的生命特征及病情变化，对于突然出现的呼吸困难、胸闷、烦躁、发绀、血氧饱和度下降等症状，应及时给予处理；（2）术后活动的指导：术后12h内禁止穿刺侧肢体的弯曲及按摩，可嘱患者在床上翻身，12h后可起床活动，但注意活动幅度不宜过大，活动节奏应以慢、柔为主。如患者出现下肢不对称性肿痛，应及时行CT检查，一经确诊，立即行抗凝溶栓治疗，栓塞侧肢体禁忌活动，防止血栓脱落引起肺栓塞；（3）使用抗凝药物注意事项：遵医嘱按时监测出、凝血时间，注意观察患者的皮肤黏膜有无出血点，穿刺点应延长按压时间。

2.3.2 肝肾功能衰竭 行介入治疗时，大量化疗药物直接损害肝细胞，且肿瘤周围肝组织受损及肿瘤坏死组织吸收，进一步加重了肝脏的负担。另外，大量化疗药物的代谢产物需经肾脏排出，使肾脏的负担加重，增加了肝肾功能衰竭的机会。护士应了解患者的肝功生化指标，密切观察患者的皮肤巩膜有无黄染及黄染程度，严格记录患者的尿量，及时予以补液、碱化尿液、改善微循环、鼓励患者多饮水，促进毒物排泄，以减轻化疗药物对机体的损害。

2.3.3 发热 发热是介入术后最常见的反应，多为肿瘤组织坏死吸收而产生的吸收热，多见于下午或傍晚，多数一周内缓解。护士应及时告知患者发热的原因以及如何处理，以缓解患者的紧张恐惧心理。体温在38℃以下时，可给予冰袋降温，嘱患者多饮水；体温高于38.5℃时，可使用退热药，如给予吲哚美辛栓50mg纳肛，同时嘱患者多饮水，防止用药致大量出汗引起虚脱。对于长期高热患者，可嘱患者在体温上升初期及时给予吲哚美辛栓纳肛，以减轻由于体温过高致患者不适的症状。同时，加强口腔护理与皮肤护理。

2.3.4 肝区疼痛 由于肝动脉栓塞使肝脏局部组织缺血缺氧，组织肿胀，牵拉肝包膜，引起肝区胀痛不适。护士应评估患者疼痛程度，密切观察患者疼痛的部位、性质，给予相应的处理。轻度疼痛时，可采用转移注意力、语言暗示、音乐疗法等措施缓解患者的疼痛，若患者疼痛加剧，影响睡眠及生活，应按疼痛评分标准使用止痛药。

2.3.5 胃肠道反应 由于化疗药物所致的胃肠道反应一般3d内多能缓解。护士应注意观察呕吐物的颜色、性质和量，防止上消化道出血发生。呕吐严重者，应暂禁食，可通知医生适当增加补液。呕吐时，嘱患者头偏向一侧，防止呕吐物窒息，呕吐后予温开水漱口，待症状缓解后，逐渐恢复饮食。

2.4 出院指导 患者出院后，应注意多卧床休息，以增加肝脏的血流量，利于肝脏恢复。床上翻身及起身活动时，动作应慢，避免突然改变体位，防止因动作过大引起癌栓脱落。注意劳逸结合，可进行适当的运动，如散步、打太极拳等，避免剧烈运动及劳累，并注意保护右上腹部免受外来暴力或意外创伤，尽量少去人多的地方。饮食清淡，可给予高蛋白、高热量、高维生素及低脂肪饮食，嘱患者多食新鲜蔬菜及水果，以保持大便通畅。便秘时，可口服杜秘克15～30ml，避免一切能够急剧增加腹内压的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力大便等，防止癌栓脱落。嘱患者定期复查，按时服药，护士应做好随访工作。

3 小结

原发性肝癌起病较为隐匿，病程发展迅速，大部分患者就诊时常已处于中晚期。原发性肝癌合并下腔静脉癌栓临床并不少见，预后较差。护士应注意多关心患者，做好患者的心理护理，增强患者战胜疾病的信心。密切观察患者有无胸闷、气急、发绀等症状，嘱患者活动时动作应慢，防止出现癌栓脱落引起肺栓塞。同时注意观察患者肝肾功能各项指标，预防各种并发症的发生。

［1］Matsuda M，Shiba S，Askawa M，et a1.Complete remission of multiple recurrent hepatocellular carcinomas by oral administration of entericcoated tegafur／uracil in a patient with huge hepatoeellular carcinoma extending to the inferior vena gava after hepatic resection：analysis of mRNA expression of fluoropyrimidine metabolism enzymes in the primary tumor［J］.International journal ofclinieal oncology，2009，14（3）：245－248.

［2］Liu YC，Ho YL，Huang GT，et a1.Clinical manifestations and survival of patients with hepatoeellular carcinoma and cardiac metastasis［J］.Journal ofgastroenterology and hepatology，2010，25（1）：150－155.

［3］Florman S，Weaver M，Primeaux P，et a1.Aggressive Resection of HepatoceUular Carcinoma with Right Atrial Involvement［J］.Amefcan surgeon，2009，75（11）：1104－1108.

［4］Brown DB，Geschwind JF，Soulen MC，et a1.Society of interventional radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17（2Pt 1）：217－223.

［5］许丽丽，谢峰，熊正香，等.经皮肝动脉插管化疗栓塞术患者饮食方案的改进［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：160－161.

［6］尹磊，李爱军，潘泽亚，等.肝脏肿瘤切除术后并发肺栓塞的临床诊治［J］.第二军医大学学报，2010，9（9）：1006－1009.