潘世平 刘晓娟 肖洋 郭亚楠

（空军总医院骨髓移植病房，北京100142）

锁骨下置入双腔中心静脉插管（Central venous catheter，CVC）是异基因造血干细胞移植最常用的方法［1－2］。该导管弊端在于使用时间短和易发生血、气胸及感染等并发症，影响移植的正常进行，延误治疗。近年来，经外周静脉置入双腔中心静脉导管（PICC）被越来越多的移植患者接受和使用。我院2011年开始应用双腔耐高压注射型中心静脉导管（POWER PICC），该导管的应用做到了“一根导管贯穿整个移植过程”，减轻了患者的痛苦，现将方法报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年12月～2013年8月在我科留置双腔Power PICC患者117例，男76例，女41例，年龄3～52岁，平均年龄19.03岁。其中，白血病患者74例，再生障碍性贫血32例，骨髓异常增生患者11例。

1.2 材料 采用美国巴德公司生产的双腔耐高压注射型PICC导管，型号为5F双腔导管。长度55cm，配有微插管穿刺套件，内有两个导丝（导引丝和导丝）。

1.3 方法 应用改良塞丁格技术（Modified seldinger technology，MST）置入导管，置管后X线胸片显示导管的尖端均位于上腔静脉。置管分普通盲穿法和超声引导下穿刺法两种：（1）采用MST穿刺技术进行双腔PICC盲穿置管方法［1］，根据测量长度修剪导管前段（近心端）；（2）采用美国巴德公司专用血管超声仪，在患者肘窝以上部位探查可以置管的静脉，并做标记。测量导管置入的长度后进行导管剪切。皮肤消毒、B超仪的探头和导线用无菌套套上，B超引导下采用MST穿刺技术置管［2］。

2 护理

2.1 置管前的护理 护士对患者进行入室前的访视，了解患者出凝血情况、静脉治疗史、评估肘部静脉血管等；讲解置入导管的意义、置管过程中配合的方法；介绍两种置管途径，由患者自行选择置管方法，但对于外周血管较差或年龄较小的患者，建议在B超引导下置管。签署《PICC置管操作知情同意书》。

2.2 置管中的护理 穿刺后，放入扩张器和插管鞘时，缓慢送入，注意患者疼痛变化，必要时遵医嘱再给患者一些局麻药，避免疼痛引起血管收缩，以免送鞘时损伤血管内膜。撤出扩张器和引导丝后，用左手小指和无名指按压插管鞘前端的血管，减少出血量，拇指和食指握住插管鞘，右手将导管插入插管鞘匀速送入导管，患者头转向置管侧，下颌抵住肩膀，保证导管进入上腔静脉。置管后局部用弹力绷带。指导患者使用握力球，促进血液回流，减轻手臂肿胀。

2.3 置管后的护理

2.3.1 导管维护 置管24h内发现插管处出血及时更换，以后每周更换一次。对出汗较多的患者，予及时换药，必要时，加用弹力绷带，松紧适宜，注意观察患者患侧指尖颜色。加强导管的评估和检查，做到班班交接，及时填写导管维护手册，防止穿刺部位感染、出血和脱出。

2.3.2 冲管和封管 输液前后用10ml生理盐水脉冲式冲管后连接输液器。输注大分子药物或持续输注药物的滴数＜40滴／min，每12h冲管一次，防止药物沉淀堵管。如果经导管内抽血、输血、输注其他黏滞体（如脂肪乳、清蛋白、TPN、甘露醇等），必须手动脉冲式冲管后再输注其它液体。由于导管是末端开口，因此，必须用肝素盐水封管，注意撤出注射器后关闭拇指夹。

2.3.3 注射造影剂的方法 用10ml生理盐水脉冲式冲管后，关闭拇指夹，连接抽吸好造影剂的高压注射剂，启动注射泵，用小于5ml／s速度进行静脉注射，注射后关闭拇指夹，连接10ml生理盐水脉冲式冲管后用肝素盐水封管。

3 讨论

3.1 耐高压双腔PICC导管一次置管可双通道同时给药，符合造血干细胞移植患者移植用药多、补液量大、配伍禁忌多、24h不间断补液、治疗周期长的特点。本组117例患者，除3例由于真菌感染拔管和3例死亡外，其余均顺利完成移植术直至出院，未发生一例由于导管感染引起的拔管。

3.2 导管的材质为强化聚氨酯，抗张力强、薄壁大腔、高流速，最大可耐受5ml／s的输注速度，满足了移植过程中患者病情危重、复杂、变化快和造血干细胞的输注要求［3］。导管前端的开放式可以进行血流动力学的监测。

3.3 Power PICC最大耐受压力可接受增强CT（CECT）检查，减少了CT室护士穿刺工作，减轻了患者再次穿刺的痛苦。本组117例移植患者中，移植后进行CECT检查27人次，其中，肺部CECT检查21人次，头颅部CECT检人6次，检查中均未发生导管破损及堵塞，使用过程顺利。

3.4 拇指夹设计将导管与外界隔离，确保导管处在封闭状态，保障了导管使用安全及病人安全。与楔形夹相比，拇指夹简便易操作，提高临床护理人员可操作性。拇指夹为紫色标识色，清晰提示临床医护人员该导管可以接受耐高压注射。

3.5 双腔耐高压PICC可以从导管内抽取血液进行血液指标化验，但前提条件是必须关闭另一通道，保证化验结果的准确性。护士抽取血标本前用10ml生理盐水脉冲式推注双管道后。关闭一条管道拇指夹，从另一管道抽取血液。放弃的血液量，根据美国特殊护理护士协会（AACN）的建议，应为导管死腔量的2倍，护士可根据患者导管的置入长度进行计算抽取的血液，双腔耐高压导管若不裁剪，最多的弃血量约1.5ml。

3.6 耐高压管的局限性是导管的前端设计为开口，且导管留置体内较长，如果护士在封管操作中不及时关闭拇指夹，易造成导管的回血并阻塞导管，影响治疗，因此，必须用肝素盐水封管，加强对护士的培训。建议患者不输液卧床时，尽量卧向健侧，减少对导管的挤压。

［1］ 潘世平，郭亚楠.塞丁格技术外周置入双腔PICC管在造血干细胞移植的应用和探讨［J］.护理实践与研究，2010，7（10）：100－101.

［2］ 乔爱珍，苏讯，陈玉静，等.塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践［J］.护士进修杂志，2009，24（21）：2013－2014.

［3］ 朱玉欣，张莎.耐高压注射型双腔PICC导管再危重症患者治疗中应用探讨［J］.成都医学学报，2012，7（2）：103.