谷红丽

（1.赤峰学院 医学院；2.赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

儿童癫痫对认知功能的影响

谷红丽1,2

（1.赤峰学院 医学院；2.赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

目的：探讨癫痫发作类型，发作年龄、发作频率、持续时间，癫痫病程，不同癫痫病灶，临床下痫样放电及癫痫的病因学对儿童认知功能的影响并复习相关文献.结论：儿童期是神经系统发育趋于成熟的时期，儿童易患癫痫和伴发认知功能障碍，症状较成人更为复杂.认知功能障碍能够严重影响患者以后的学习和生活，因此，对此方面研究显得比癫痫本身更重要，癫痫患儿治疗的目的不能仅限于控制发作，改善认知功能不可忽视，充分认识和科学合理地解决癫痫患儿认知功能障碍，是摆在临床医师面前的很现实课题，对癫痫患儿生活质量产生严重影响.

儿童；癫痫；认知功能

癫痫（epilepsy）是一类具有不同病因基础的慢性脑功能障碍性疾病.儿童时期是癫痫的高发阶段.除癫痫发作外，还会对脑的其它功能产生不良影响.2005年国际抗癫痫联盟对癫痫定义作了修订，推荐定义为：癫痫是一种脑部疾患，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果.至此对癫痫患者躯体、认知、精神心理和社会功能等癫痫伴随状态的评估正式成为癫痫诊断中必需考量的内容..影响癫痫儿童认知功能的因素很多，包括发作类型、发病年龄、发作频率、持续时间及严重性、病灶部位、病程、癫痫样放电、癫痫病因等.本文仅就上述几方面内容进行综述.

1 癫痫发作类型对认知功能的影响

不同的癫痫发作类型对认知功能的影响差别甚大. Bhise等[1]发现，与正常儿童比较，部分性及全面性发作癫痫患儿视觉运动速度、注意力均明显受损；同时发现与部分性发作癫痫患儿比较，全面性癫痫发作患儿在短期言语记忆力方面受损明显.张渺等[2]抽取60例全面性发作和部分性发作癫痫患者测定事件相关电位P300，发现前者较后者P300潜伏期延长，说明全面性发作较部分性发作者的神经电活动反应速度慢.Jones等[3]在2年随访过程中发现，复杂部分性发作及失神发作儿童阅读成绩低于正常水平，数学成绩未见明显影响.全身强直-阵挛发作儿童认知功能损伤主要表现在言语功能、口头与非口头注意力和即刻回忆能力缺陷，此类型易转变成对大脑有严重损伤的癫痫持续状态，造成患儿认知功能全面下降.以往研究认为，青少年肌阵挛的功能磁共振成像（functionmagneticresonanceimaging，fMRI）可显示功能结构改变，神经心理学主要表现为额叶相关功能障碍.但Roebling等[4]仅发现青少年肌阵挛癫痫患者语言流畅性表现较差，与记忆功能相关的fMRI检查结果与正常人无明显差异，分析原因可能与遗传特异性体质有关.近年研究发现，部分BECT患儿智力下降、言语智商受损明显，即使智力正常的伴有中央颞区棘波的儿童良性癫痫（benignchildhoodepilepsywithcentro-temporalspikes，BECT）也可以伴有神经心理缺陷，表现在语言功能、视觉运动、阅读能力、表达性词汇及注意力受损，部分BECT患儿还存在构音清晰度下降.

继发于遗传代谢性或神经变性性疾病的癫痫综合征患者有着较明显的认知功能损害.Lennox-Gastaut综合征、Dravet综合征、Ohtahara综合征和West综合征等往往伴有较严重的认知功能障碍.Seri等[5]研究发现，持续的棘慢波放电干扰大脑皮质和皮质下结构的功能，致使慢波睡眠中伴随持续棘慢复合波的癫痫（epilepsywithcontinuousspikes andwavesduringslowwavesleep，CSWS）患儿在感觉、运动、行为及认知功能各方面严重受损.获得性癫痫失语（Landau-Kleffner综合征）具有慢波睡眠中棘慢波放电活跃的特点，因此有研究者认为它是CSWS相关性脑病的变异型，多数患者表现为持续性已获得的语言功能丧失及不同程度的行为异常.

2 发病年龄对癫痫儿童认知功能的影响

儿童时期是神经系统发育逐渐趋于成熟阶段，大脑的兴奋与抑制机制尚未充分建立，癫痫的异常放电作用于大脑，引起神经元凋亡和变性，影响神经系统的发育，从而引起认知功能障碍.许多研究表明，癫痫患者的起病年龄与其认知损害程度呈负相关，即起病年龄越小对其认知功能损害就越大，尤其反映在记忆力、注意力缺陷障碍及精神运动速度等方面[3].Vendrame等[6]研究发现，<3岁的癫痫患儿中，年龄越小，神经心理测试结果越差，合并痉挛的婴幼儿表现更差.起病年龄对记忆力和执行功能的影响较发作频率和持续时间更有意义.有研究表明，癫痫起病年龄是认知障碍的独立相关因素.处于发育时期的婴幼儿，一方面大脑惊厥易感性高，发热等诱因易致惊厥发生；另一方面正值大脑快速发育成熟阶段，有很强的代偿性和可塑性，利于认知功能的恢复.传统理论认为，右利手者语言功能主要集中在左侧大脑半球，癫痫患者因为脑损伤往往伴有脑功能区的移位或重组，发病年龄越早，语言功能优势区向双侧或向右转移越多.Liegeois等[7]研究了一组顽固性癫痫患儿，他们具有早期左侧脑半球病变，fMRI检查发现病损灶周围功能被激活，优势语言功能转移到对侧半球.

3 癫痫发作频率、持续时间对认知功能的影响

癫痫发作频率越高，神经心理学异常的可能性就越大.有研究者对癫痫发作次数>50次/月和<10次/月的癫痫患者进行了智商测定，结果发现后者智商在正常范围，而前者智商明显降低.癫痫发作频繁会影响记忆产生过程的两个阶段，即信息编码以及信息储存过程.Kanemura等发现，BECT的患儿额叶体积有变化，且其变化与发作频率相关，表明癫痫发作可干扰额叶体积增长，从而影响认知水平.尽管从理论上推断，癫痫发作频率对认知功能有影响，但由于采用的研究方法不同，这方面的结果并未达成一致，一部分研究显示发作频率与认知功能无明显相关性[6].

癫痫发作持续时间与认知功能呈负相关，这可能与长时间持续神经元异常放电导致脑代谢严重紊乱，更易使神经元细胞受损有关.癫痫持续时间与前额及病变同侧海马旁回的大脑皮质厚度有关.当癫痫发作呈持续状态，对认知的影响较大，甚至可能是不可逆的.惊厥性癫痫持续状态可引起代谢活跃的海马脑区发生缺氧缺血性损伤；而那些非惊厥性持续状态，包括失神发作持续状态对认知功能的影响亦是引起远期认知功能下降的危险因素.癫痫持续状态持续30~40min就能引起神经元死亡和认知功能损害，且神经元损害程度与癫痫持续时间长短密切相关[8]，其相关性大于发作频率.

4 癫痫病程对认知功能的影响

癫痫是一种慢性、反复发作性疾病，癫痫发作可导致积累性神经损伤，也可以改变复杂皮质网络中神经元之间的联系模式，长期的癫痫病程可导致大脑神经元缺失，甚至影像学表现出形态学改变.癫痫病程越长，对脑组织的损害越大，则认知功能越差.Jokeit和Ebner[9]报道，癫痫病程是预测认知功能下降的重要因素.有研究发现，颞叶癫痫患者，其海马结构异常、硬化或萎缩及其程度以及脑白质的体积与癫痫病程长短密切相关，而这些部位是影响记忆等认知功能形成的重要基础.病程对认知功能的损害尤其体现在言语记忆及情景记忆方面.国内有研究显示，癫痫病程与听觉词语测验中的短时延迟记忆及言语流畅性测验的正确数呈负相关

一般认为癫痫发作之前或者同时就已经出现行为问题，但是对癫痫发作与认知障碍产生的先后顺序目前还存在较大争议.BECT患儿随着病程延长及病情加重慢慢出现神经心理功能异常.但目前的研究认为，癫痫患儿认知功能障碍的发生早于癫痫发作，尤其是症状性癫痫.CSWS患者在被发现前就伴有神经心理功能的异常.Glauser等[10]研究发现，新诊断失神发作癫痫中接近三分之一的患儿有注意力不集中、执行能力差的表现，这些认知功能障碍甚至延续到药物能较好控制癫痫发作之后.

5 不同癫痫病灶所致认知障碍特点

致痫病灶可导致脑结构和功能持久性损伤，其部位不同所造成的认知功能障碍程度和特点也各异.通过脑功能影像技术如发射型计算机断层成像术（emissioncomputed tomography，ECT）发现，左半球癫痫灶与语言学习、语言记忆和信息处理受损有关；右半球癫痫灶影响视-空间测试，与注意力和言语异常有关.全面性发作患者注意力缺陷和一般活动受损可能与下丘脑系统的非特异性影响有关.

颞叶癫痫是成人常见类型，而儿童多以额叶癫痫为主，顶叶及枕叶癫痫相对少见.颞叶癫痫主要表现为记忆缺陷，右颞叶癫痫视-空间记忆常受累，左颞叶癫痫则存在词记忆能力下降.由于额叶功能的多样性和复杂性，额叶癫痫相关神经心理学损害的表现也多种多样，一般多以前额叶功能损害为主.Cahn-Weiner等[11]发现，额叶及颞叶癫痫患者记忆力均有不足，同时颞叶癫痫存在注意力障碍，额叶癫痫则存在言语功能障碍，但日常生活执行力均正常.Farrant等[12]研究显示，额叶癫痫患者幽默赞赏与情感表达能力受损，存在社会认知障碍；顶、枕叶癫痫与其它顶、枕叶疾患所致认知损害一致，顶叶癫痫可导致视觉相关性失认、忽视、视觉空间及结构障碍、言语功能障碍；枕叶癫痫主要表现为注意力、记忆力下降.特发性枕叶癫痫患者神经心理学损害特点缺乏特异性，良性枕叶癫痫早发型预后良好，多数在13~19岁之前停止发作，不伴认知及智力障碍；晚发型枕叶癫痫预后尚有争议，近年报道认为晚发型除少数患者抗癫痫药物难以控制外，还可能存在认知功能障碍及学习困难，提示本型预后不乐观，尤其是那些脑电图显示枕部持续性放电的患者.

6 临床下痫样放电对认知功能的影响

临床下癫痫样放电（subclicinalepileptiformdischarges，SED）或称作亚临床型发作指的是肉眼无法观察到的癫痫发作，仅脑电图检查可见癫痫样放电.亚临床型发作容易被临床医生忽视，但同样可以导致认知障碍，尤其是全导爆发的痫样放电可以对认知功能造成短暂或持久的负面影响.近年的研究显示：SED对癫痫患儿简单运动智力活动影响很小，对高级神经皮质功能活动影响较大，任务越复杂认知损害越明显[13].癫痫患者间歇期，无明显临床发作症状的痫样放电发生率较高，这种癫痫样脑电活动可使50%以上癫痫患者存在短暂性认知功能损害（transientcognitiveimpaiment），并成为日后癫痫复发的高危因素.如果SED持续时间达数年之久，则易导致不可逆性认知功能损害.非癫痫患者也可能存在SED，其发生率非常低，是否伴有短暂性认知功能损害目前尚有争议，极少数人在后期随访中出现了癫痫发作.BECT患儿清醒和缺乏睡眠时容易产生癫痫样放电，快速动眼睡眠期则可以抑制癫痫样放电.部分学者提出，随着脑功能正常化，BECT患儿神经心理功能会慢慢改善.

7 癫痫病因学对认知功能的影响

癫痫源于使脑组织兴奋性增高的任何病因.其认知功能障碍可以分为阶段性和持续性，前者有治疗的可能性，呈现可逆性的趋势；后者往往比较严重，由脑的器质性损害和结构异常引起.Kumar等[14]研究发现，0~10岁癫痫患儿病因以围生期损伤、脑发育不良、颅内感染最为多见，11~20岁癫痫患儿则以颅内感染、脑外伤、脑血管病（主要为脑血管瘤和脑血管畸形）多见.这些大脑发育不良及外伤等常见病因本身就可能产生不同程度的认知损伤.Mazzini等对头部外伤或脑卒中患者进行研究后发现，143例患者中仅19%出现癫痫发作，但无癫痫发作的患者亦出现明显的空间记忆力、探索性记忆力、注意力和语言能力障碍，与伴发癫痫发作的患者相比，二者的严重程度无明显差异，提示脑损伤本身也会引起认知功能的障碍.Riley等[15]通过弥散张量成像研究发现，颞叶癫痫患儿往往伴有脑白质异常，而这类异常与认知功能障碍密切相关.此外，反复或长时间癫痫发作可致缺氧、乳酸酸中毒及神经递质过度兴奋，使中枢神经系统长期处在异常生理状态下，影响脑的功能发育并由此间接加重认知功能损害，形成累积效应.

8 结语

癫痫是多病因造成的慢性脑部疾病，以脑部神经元超同步化放电导致突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征.认知功能由感知觉、思维、注意和记忆活动所组成.癫痫的核心症状虽然是痫性发作，但往往伴有记忆、学习、行为等认知功能障碍.儿童期是神经系统发育逐渐趋于成熟的时期，由于大脑兴奋性和抑制性机制在未成熟大脑中远未达到平衡，儿童易患癫痫和伴发认知功能障碍，其症状较比成人也更为复杂，包括语言迟滞、行为障碍和学习能力下降等.认知功能障碍能够严重影响患者以后的学习和生活，因此对此方面的研究有时显得比癫痫本身更为重要.癫痫患者治疗的目标不能仅局限于控制发作，改善和提高认知功能同样不可忽视.充分认识和科学合理地解决癫痫患儿认知功能障碍，是摆在临床医师面前很现实的课题，将对癫痫患儿一生的生活质量产生重要影响.

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1673-260X（2014）11-0137-03