刘 琦

（安徽财贸职业学院，安徽 合肥 230071）

现行的三大医疗保险制度的建立标志着我国社会医疗保险体系与格局的形成。这三大医疗保险制度分别为1998年设立的城镇职工医疗保险制度、2003年试点并随之覆盖全国的新农合、2007年试点并于2010年全国推行的城镇居民医疗保险制度。这三大医疗保险制度基本解决了全国人民的“看病难、看病贵”的问题。截止2012年底，全国三大医保的参保人数分别为为2.52亿、8.35亿、2.21亿。但医疗保险体系中新农合与城镇居民医疗保险运行管理采取的是城乡分割的运营模式与管理体制，这导致了新农合与城镇医保在保障待遇等多方面有着较大的区别。为了体现与实现基本医疗保障的公平性，党中央要求各地政府逐步提高新型农村合作医疗的筹资水平和统筹层次，减小与其它两种医疗保障制度在保障待遇等方面的差距。在城乡经济一体化的进程中和医疗保障需求日益增长的情况下，医疗保障的城乡整合是大势所趋。因此，逐步推进医疗保障制度城乡一体化的建设是推进城乡社会经济协调发展必由之路。

1 新农合与城镇医保制度运行现状分析

目前，我国的医疗保障体系实行的是以城乡二元户籍制度为基础的保障制度，它将不同的身份、职业、人群纳入不同的制度范围，医疗保险政策也就不一致，待遇差别较大。以安徽省为例，新农合的缴费政策是个人缴费与政府补贴相结合，2013年安徽新农合个人缴费标准为60元，由地方政府财政补贴280元。但城镇居民医疗保险则要求普通居民的年缴费标准为440元每人，政府财政补贴280元每人。缴费标准存在较大差异，同样在医疗服务管理方面这两种医疗制度的差异也较为明显。安徽新农合的药品目录仅有781种，从而导致参保人员在选择用药时选择面小、保障待遇较低。安徽城镇居民医疗保险的药品目录达2400多种，可选择性大，保障待遇较高。这种不公平性对促进社会的和谐发展有着严重的影响。新农合与城镇医保的二元化制度模式在实施过程中矛盾与弊端主要体现在以下几个方面：（1）损害医疗保障的公平性。新农合与城镇居民医制度的分设，城乡居民只能根据户籍加入相应的医保体系，享受不同的医保待遇，反过来进一步加深了城乡的二元社会结构，这与人力资源和社会保障事业发展的“十二五规划”相悖。不利于推动我国经济社会结构的转型。（2）存在重复参保的现象。在现行体系下，新型农村合作医疗由卫生部门，而城镇居民医疗保险由社会保障部门下设的医保中心两个不同的部门分别管理。两个部门管理方式和信息系统不统一，信息不能共享。如新型农村合作医疗的参保对象是所有农村户籍的居民。城镇居民医疗保险参保对象包括不分户籍的所有城区在校生，因此不少随父母务工在城区就读的农村学生重复参保。同时由于新农合在门诊费用上享受更多优惠，而城镇居民医疗保险的住院报销比例较高，有部分城乡居民选择两头参保以获得更多利益。当前，全国各地区都存在重复参保的现象。根据不完全统计，全国新农合与城镇居民保险平均重复参保率一般在10%左右，某些地区参保率甚至超过30%。（3）阻碍城乡间劳动力资源的流动。进入二十一世纪，我国城镇化脚步加快，城乡间劳动力流动加快。但目前分设的两种医保制度管理的不统一，信息的不共享，使得在城乡间流动的劳动力的医保关系难以转移。（4）重复投资，增加运行成本。经过近10年的建设，城镇医疗保险机构的信息系统已经基本建立完善，如新农合也增设一套相似的信息系统。两套系统运行时均需要配置相同岗位的工作人员，如网络管理员、财会人员、档案管理人员、定点医疗机构监管稽查人员等，重复设置两套岗位将会造成大量资源的闲置浪费。同时两个部门在运行时分设了不同的定点医疗机构与不同的医药目录，增加管理运营成本，降低管理效率，浪费国家财政资金。（5）财政补贴重复。根据推算，全国城乡居民重复参保率达10%左右，按今年居民人均财政补贴200元计算，国家将重复补贴200亿元，加大国家财政负担，造成严重的浪费。（以城乡参保居民总数10亿计算）

2 两种制度并轨的可行性与试点现状分析

2.1 两制并轨的政策可行性

2.1.1 国务院于2013年3月下发的 《机构改革和职能转变方案》中明确表明：“为理清部门职责关系、减少部门之间职责的交叉，国务院不同部门之间对这种重复的职责要进行最大力度的整合。城镇职工医保、居民医保、新农合的职责等将分别整合由一个部门承担。这给新农合与城镇医保并轨提供政策依据。2008年12月28日出台的《社会保险法》（草案）第二十四条规定：“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”这一立法导向同时给予两制并轨提供法律依据。

2.1.2 近十年来，随着中国城镇化建设步伐的加快与社会主义新农村建设力度的加大，“户籍”观念的淡化，城乡二元结构不断弱化。在这种大的社会经济背景条件上，建立两制并轨，推进新的一体化的医疗保险制度则是进一步推进城乡一体化建设的必要步骤，成为推进城乡一体化的必要步骤，并轨整合的城乡医疗保险制度对于协调发展社会主义经济建设有着重要的意义。

2.2 两制并轨的现实可行性分析

从2007年开始，我国部分省市对新农合与城镇居民医保的并轨问题就有了探索研究。与此同时，全国在江苏、浙江、云南、青海等10个地区进行第一次试点。其中江苏、浙江等试点地区取得成功。其成功经验在于（以江苏常熟市为例）常熟市在2003年取消城镇居民与农民的户籍分类。2007年试点时，常熟市首先扩大新农合参合对象。从此前的农村居民扩大至到非城镇职工与少年儿童的全体本市户籍居民。2009年将少年儿童与市区普通高校大学生作为参保对象进一步纳入由卫生部门管理的新农合。2010年常熟市开始正式实施统一的居民医疗保险制度，完成两制并轨。

但同为试点地区青海却遭遇了不同的命运。青海互助县在2008年启动新农合与城镇医疗保险的两制衔接的试点。在并轨试点进行一年后，新农合与城镇居民医疗保险又重新回归以前的管理模式，即新农合与城镇医保管理分开运行的状态。

通过对以上10个试点地区的总结我们可以发现，两制并轨的实质是为了随着经济发展的变化而改革现有的不合理的医保制度。新农合经过近十年的发展，随着政府财政投入力度的不断加大，创立之初的“合作”成份已逐渐淡化。新农合与城镇居民医保在保障、经办和管理等方面，都有了相同的制度基础。在参保原则上，新农合与城镇居民医保制度都是相同的，均为群众自愿参保。新农合的年缴费标准为340元，城镇基本医疗保险每年的缴费标准是720元，因此政府适当对农民增加财政补助力度，对城镇居民适当降低补助力度，降低两制的补助差距，则两种制度并轨运行是完全可行的。通过多年的努力，我国较为完善高效的基本医疗保险管理服务体系已经建立，这套体系只需要适当整合和扩容，完全有能力承担一体化后的城乡医疗服务管理工作。因此新农合与城镇居民医保的并轨衔接并非学者的学术创建，是我国地方政府社会保障政策的创新，具有深厚的理论依据与制度渊源。试点的成功充分证明了新农合与城镇居民医保并轨的可行性。

2.3 新农合与城镇居民医保并轨试点存在的问题

通过两年多，十个试点地区的试点结果来看，新型农村合作医疗与城镇居民医保并轨运行并不是普遍适用，试点的成功运行有赖于地区经济发展水平、卫生服务体系是否完备、城乡收入差距大小、筹资水平高低等条件。江苏常熟市等地区在试点工作中取得成功，主要是这些地方经济比较发达，财力相对雄厚，城乡的差异不是很大。但如果地方经济实力较差，卫生服务体系及卫生服务设施也不完备，基金支出的压力大，两制的并轨就无法实现。同时，除去经济的影响因素，两制合并之后，究竟如何管理以及谁来管理也存在很大争议。新农合与城镇居民医疗保险分由两个部门管理，这种分割管理的体制在具体运行过程中会导致很多的问题。从理论的角度和多年的实践情况看，两大医疗管理部门管理医疗保险都有各自的优缺点。在现行的管理体制下，卫生部门管理新农合的基金，它既是医疗服务的购买者又是医疗服务部门供给者，双重的身份使得其对卫生服务机构无法实行有效的制约。不利于医疗资金的控制。社保部门在筹资上有一定优势，特别是城市居民筹资。因为社保部门主要使用经济手段进行管理。

3 推进新农合医疗与城镇居民医疗保险并轨的建议

我国基本医疗保险制度由设立之初的经济社会二元结构所导致的保险制度的二元化缺陷，如果在现有制度格局不变的前提下，只对各项医保制度进行修补，那么这种缺陷是无法根治的，因此，只有根据经济社会发展的需要，建立与之相应的城乡一体化的社会医疗保险制度是必然的趋势。将新农合与城镇居民医保并轨衔接则是推进城乡一体化的医疗保险制度建立的第一步，以切实解决这两种医保制度同时运行时所出现的不合理的问题与弊端。整合新农合与城镇居民医保制度是一项系统工程，不是简单的将两者制度合并，也不是将两种制度中某项制度的管理权责简单地划归到另一项制度的管理部门。截止2013年7月，通过全国160多个县市的多次试点，我们从实践中不断总结，摸索出新农合与城镇居民医保并轨的一些建议：（1）从试点成功的地区来看，经济发达程度直接影响两制并轨的成功与否。因此，只有发展经济，增强地方政府的财政支出，加大政府投入，相应的卫生服务体系才能得到完备，才能更好的为城乡居民提供服务。（2）合理地实施两制政策的并轨。地方各级政府可以根据具体情况，设立与之相适应的并轨政策。对参保的城乡居民做到真正的统一的，即：统一的保障范围、统一的筹资标准、统一的保障水平、统一的管理制度、统一的政府补贴水平，实现医保制度面前人人平等。（3）两制的管理机制并轨，建立统一的保险管理机构。在试点过程中出现争议最多的地方就是并轨后管理权的归属问题。两大部门各有优劣。因此不少学者还提出设立单独的管理机构。不管哪种观点，最重要的是由谁管理改革成本最小，更能长久地推动城乡居民医保的发展。与医疗保险相关的政府各部门要明确其部门职能，打破部门的利益纠葛，各司其职。建立城乡居民基本医疗保险管理和运行机制：“医保资金的筹集工作将由地方各级财政部门负责。人力和社会保障部门具有更加丰富的信息与成熟的网络管理平台，负责统计信息、反映需求和制定政策。”负责运行医疗保险基金的城乡居民基本医疗保险经办机构应具有独立法人地位。卫生医疗部门负责医疗保险基金管理和运行的监督。（4）中央政府还要完善相应的法律法规，使得两制并轨后的城乡居民医保体系有法可依，能够实现医保制度的法制规范化发展。

[1]夏芹，尹爱田.覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度探讨[J].中国卫生政策研究，2010，（3）：22-24

[2]周爱萍，建立城乡一体化基本医疗保险的思考——以莲都区为个案[J].中国医疗前沿2009，（3）：82-83

[3]夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议[J].中国卫生政策研究，2010，（3）：50-54.

[4]仇雨临，翟绍果，郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究[J].中国软科学，2011，（4）.

[5]秦雪征，郑直.新农合对农村劳动力迁移的影响[J].中国农村经济，2011，（10）：52-63.

[6]孙群.新型农村合作医疗保障能力提升的对策[J].经济体制改革，2012，（1）：88-90.

[7]王东进.切实加快医疗保险城乡统筹的步伐[J].中国医疗保险，2010，（7）：16-18.

[8]孙淑云.略论城市居民基本医疗保险与新农合的并轨衔接[J].晋阳学刊，2010，（11）：35-37.