乔丽娟,徐 辉,陈虹彬,蒋明德,贺 莉,汤善宏

内镜技术的发展使得上消化道黏膜下病变的发现率明显提高,由于性质不能完全确定,如不及时处理,可能会导致恶变,但外科手术切除创伤较大。内镜下黏膜剥离术(ESD)对上消化道黏膜下病变的治疗已逐渐显示出优越性,其切除率高、创伤小、复发率低、费用低廉等优点受到越来越多人的关注[1]。我院消化内镜中心从2009年起,对内镜检查发现的上消化道黏膜下隆起病变行ESD切除,取得了较好的疗效。本研究对57例ESD的疗效和安全性进行分析。

1 资料与方法

1.1病例资料 2009年6月～2013年11月,我科对食管及胃黏膜下隆起病变的患者行ESD切除手术共57例,其中男28例,女29例,年龄34～74岁,平均51.5岁。所有患者术前均经超声内镜检查确定黏膜下隆起性质及层次。

1.2方法

1.2.1仪器 电子胃镜、内镜超声系统以及海博刀(高频电切装置,氩离子凝固器以及水刀)。

1.2.2ESD方法[2]用IT刀于距病灶边缘约0.5 cm处进行1周的电凝标记；于病灶处黏膜下注射靛胭脂,分离黏膜层。重复以上步骤逐步剥离黏膜和瘤体。对裸露的小血管、出血点等进行处理,出血较大或者穿孔较小者,使用钛夹封闭。术毕安置胃管。在ESD整个操作过程中,使用CO2泵注气。

1.2.3术后处理 所有患者均住院治疗,术后第1 d禁食；第2 d若无出血、腹痛和腹胀,进流食；第3 d进软食、冷食。常规使用抗生素和止血药物,观察有无腹痛、腹胀和便血等并发症表现。术后1年内1、3、6个月患者分别门诊随访1次。

2 结果

2.1ESD手术相关情况 所有患者内镜检查发现黏膜下隆起病变(图1),术前接受超声内镜检查确定病变的种类及层次(图2)。57例均成功切除黏膜下病变,术中出血6例经止血钳、3例钛夹封闭等内镜止血后有效得到控制；2例在剥离黏膜下瘤体过程中出现0.3～0.4 cm大小穿孔,内镜下钛夹夹毕。术后复查腹部未见出血、穿孔表现。术后1年内胃镜随访,切除部位见白色瘢痕。

图1 消化胃镜下见黏膜下隆起

图2 超声内镜提示间质瘤

2.2术后病理结果 57例病理检查结果如下:病理示间质瘤40例(图3),囊肿2例,胃黏膜下血管瘤1例,平滑肌瘤8例,胃异位胰腺5例,胃早癌1例。超声内镜诊断与病理一致率达94.7%(54/57)。其中3例术前超声内镜考虑间质瘤,病理结果提示为平滑肌廇。

图3 间质瘤HE染色

2.3术后随访 55例接受术后常规内镜随访,另外2例患者失访。术后1个月随访,其中10例钛夹仍存留；3、6个月随访,53例切除部位均为白色瘢痕(图4)。随访患者均未发现远期穿孔、出血、感染、复发及瘢痕导致狭窄。

图4 术后复查原病灶处为瘢痕组织

3 讨论

上消化道黏膜下隆起病变是常见疾病,一旦发现病变,给患者及家属带来心理及经济负担。传统外科手术治疗黏膜下隆起性病变,手术创面大、费用高、恢复慢,且影响患者以后的生活质量,超声内镜的出现使得黏膜下病变的发现率及诊断率明显提升。ESD是新兴的微创技术,由日本内镜医生Oda等在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上创立[3]。IT刀、弯刀、钩刀等的出现,使得ESD术对大的黏膜下病变可以进行全瘤切除[3]。ESD术在提高患者生活质量方面具有绝对优势,因创伤小、恢复快、费用低等优点而得到广泛应用。我院消化内镜中心在国内较早开展ESD术,并熟练掌握该技术。从我院开展的病例来看,其对上消化道黏膜下病变疗效确切,取得很好的治疗效果。

本组57例病灶均成功切除,术中少量出血经内镜下成功止血,未发现穿孔,术后无特殊异常。术后3、6个月随访,切除部位均为白色瘢痕,随访均未发现远期穿孔、出血、感染、复发及瘢痕导致狭窄。据国外文献报道,ESD切除病变中胃早癌比例为2%～10%[4-5],术中穿孔率不足1%[6],与本研究结果基本一致。

超声内镜检查黏膜下病变具有较好的优势,能清晰显示消化道壁层次结构,较为准确判断隆起病灶起源、大小、是否浸润及周围有无淋巴结肿大等。本组病例中切除病变组织均进行全瘤送检病理诊断,相比术前超声内镜诊断准确率仅为94.7%(54/57)。分析误诊的原因,可能是由于超声医生视觉、感观经验,以及辅助检查技术客观局限性所致。

总之,ESD术为切除黏膜下病变安全、有效的方法。能够使患者尽早得到确诊,解除患者及家属忧虑,得到及时最佳的治疗,并为患者节约费用,降低手术风险,是一项值得推广的实用技术。

【参考文献】

[1] Noriaki Matsui,Kazuya Akahoshi.Endoscopic submucosal dissection for removal of superfi cial gastrointestinal neoplasms:a technical review[J].World J Gastrointest Endoscopy,2012,4(4):123-136.

[2] Jiro Watari,Toshihiko Tomita.Clinical outcomes and risk factors for perforation in gastric endoscopic submucosal dissection:a prospective pilot study[J].World Journal of Gastrointestinal,2013,5(6):281-287.

[3] Cai M,Zhou P,Yao L.Current status of endoscopic resection in China[J].Digestive Endoscopy,2012,24(Suppl 1):166-171.

[4] Min BH,Lee JH,Kim JJ,et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection(ESD)for treating early gastric cancer:comparison with endoscopic mucosal resection after circumferential precutting(EMR-P)[J].Dig Liver Dis,2009,41(3):201-209.

[5] Watanabe K,Ogata S,Kawazoe S,et al.Clinical outcomes of EMR for gastric tumors:historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection[J].Gastrointest Endosc,2006,63(6):776-782.

[6] Hanaoka N,Uedo N,Ishihara R,et al.Clinical features and outcomes of delayed perforation after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J].Endoscopy,2010,42(12):1112-1115.