陈虹彬,汤善宏,秦建平,乔丽娟,倪 阵,刘炼炼,徐 辉,蒋明德

病毒性肝炎等诸多原因可引起肝硬化,导致门静脉高压。据报道首次诊断的肝硬化患者中,30%～40%已合并消化道静脉曲张,其后2年内曲张静脉直径每年增加10%～20%[1-2]。曲张静脉破裂出血是消化道最常见急症之一,如不及时止血会危及患者生命。由于胃底解剖结构的特殊性,内镜下套扎对胃底静脉曲张治疗效果有限,而组织胶注射治疗是目前较为常用的方法。本研究回顾性分析我院 2008年3月～2012年10月因门静脉高压导致胃底静脉曲张破裂出血接受急诊组织胶注射治疗65例患者临床资料,分析其对胃底静脉曲张破裂急性出血的安全性、疗效及影响因素。

1 资料与方法

1.1病例资料 收集2008年3月～2012年10月因门静脉高压导致胃底静脉曲张破裂出血在本院消化内镜中心接受急诊组织胶注射治疗的病例资料。入选标准：有明确肝硬化导致胃底静脉曲张病史,药物治疗不能止血,并且内镜下见明确活动性出血。一共65例入选,男、女性患者分别为47、18例,年龄34～75(56.3±12.8)岁,病史4～29年。临床症状主要为呕血、便血,其中42例为首次发现曲张静脉出血,23例既往有呕血及便血史。按Sarin分类:GEV1、GEV2及IGV1 型静脉曲张患者分别为42、18 及5例。42例伴门静脉高压性胃病,36例合并中-重度腹水。门静脉高压病因:乙肝病毒感染44例,丙肝病毒感染6例,酒精性肝硬化4例,自身免疫性肝病6例,不明原因5例。

1.2方法 首先胃镜检查,发现活动性出血点后,采用碘油→组织胶α-氰基丙烯酸烷基酯(北京康派特医疗器械有限公司,国药准字3651753号)→碘油顺序注射,即所谓的“三明治夹心法”注射。注射针内首先预吸入1.5 ml碘油后再吸入组织胶,在体外排除部分碘油至仅保留约0.5 ml,通过内镜将注射针(Medwok,0.7 mm/22G)送入胃内曲张静脉处,在出血点附近处刺入曲张静脉团内；若因为出血量大影响局部观察,不能准确判断出血点,则选择曲张静脉多处为注射点,快速注射组织胶后再推注碘油0.3 ml,然后快速退针,观察出血是否止住。如仍可见出血,则再次重复上述操作,并用外鞘压迫穿刺点防止胶外漏。对于合并食管静脉曲张患者,待出血止住后,择期给予常规套扎治疗。根据曲张静脉的体积计算注射针数及组织胶量,以曲张静脉基本充盈组织胶为准。术后给予抑制胃酸、胃黏膜保护等基础治疗。

1.3随访及疗效判断 治疗后观察是否存在活动性出血,如有无呕血、黑便等,术后3 d内镜检查无出血即判断为即时止血。术后3、6个月定期复查内镜,一些患者最快3 w内就能较为完整排胶,而有些患者排胶时间长达6个月。因此,将术后6个月作为疗效评价时间点,以内镜下观察曲张静脉与治疗前相比减小程度为评价标准:(1)静脉曲张完全消失:内镜下观察无静脉曲张；(2)静脉曲张团基本消失:内镜下尚可见少量曲张静脉,与注射前相比体积缩小>80%；(3)部分消失:与注射前相比体积缩小40%～70%之间；(4)无效:体积缩小<40%。

2 结果

2.1治疗效果 注射后组织胶填充曲张血管内并迅速凝固,能够迅速封闭破裂出血点(图1)。注射后3 d内胃镜复查发现所有患者均无出血,即时止血率为100%(65/65)。术后半年内镜检查,30.8%(20/65)曲张静脉完全消失,局部可见瘢痕形成；41.5%(27/65)曲张静脉基本消失；26.2%(17/65)曲张静脉部分消失；只有1例曲张静脉体积缩小小于40%,无效率为1.5%(1/65)。

图1 胃底静脉曲张出血急诊组织胶注射治疗

2.2并发症 2例GEV1型患者术中注射疼痛；注射组织胶后1例由于注射后没有及时拔针,导致针与曲张静脉血管胶凝固,拔针时过度牵拉局部形成新的出血点,经紧急再次足量注射组织胶后出血点被止住；1例术后由于炎症反应持续性低热,可能由于外源性组织胶刺激引起,经降温、对症处理,12 d后恢复正常；9例在排胶过程中溃疡形成,3例出现少量出血,经抑制胃酸、胃黏膜保护剂治疗后好转；术后门脉高压性胃病明显加重22例,占33.8%。无异位栓塞发生。

2.3临床因素对治疗效果的影响 注射组织胶后6个月,曲张静脉消失程度与患者性别、年龄及病因无相关性(P>0.05)。从表 1可见,IGV1及 GEV1型患者治疗效果相近(P>0.05),却显著好于GEV2型(P< 0.05)。

表1 组织胶注射后半年疗效与曲张静脉分型的关系(例)

3 讨论

肝硬化后门静脉高压患者最常见并发症之一是食管-胃底静脉曲张,曲张静脉破裂出血,如不及时止血治疗,严重时会危及患者生命。虽然胃底静脉曲张发生率明显低于食管静脉曲张[3],但由于生理解剖结构的特殊性,导致其套扎困难,治疗效果不佳。传统方法是三腔二囊管压迫急症止血,但不能预防再次出血,因此疗效有限。组织胶能在生物组织上瞬间聚合反应固化,对于曲张静脉破裂出血具有很好的止血作用,并且能有效预防再次出血,是目前治疗胃底静脉曲张最理想的方法之一[4-5]。本研究回顾性分析了65例门静脉高压胃底静脉曲张破裂出血急诊组织胶注射治疗患者的疗效及安全性,结果表明,所有患者曲张静脉出血均得到即时控制,即时止血率达100%,与文献报道相一致[6]。因为组织胶注射后迅速在曲张静脉内凝固,能够阻断进入曲张静脉的血供,因此对于曲张静脉破裂出血具有很好的止血效果。

治疗后半年内镜检查发现,大多数患者曲张静脉消失大于70%,只有1例曲张静脉体积缩小小于40%；半年内3例出现少量出血,占4.6%,明显低于研究报道的急性胃静脉曲张出血治疗后再次出血率(22%～59%)[7-9]。可能有如下原因：首先，本研究随访时间截止点为术后6个月,比文献报道时间短,我们将在进一步研究中继续随访。其次,内镜医师在进行组织胶注射时,方法、技巧、细节及熟悉程度与治疗结果息息相关,本中心治疗的内镜师具有25年以上内镜经历,具有较高的内镜水平。第三,本研究主要选用未稀释的组织胶原液,因为稀释后组织胶凝固时间会延长,这导致拔针后出血几率大增。最为关键的是,我们对曲张静脉进行足量、快速注射；对于簇状多条曲张静脉,采取多点足量注射,保证组织胶对曲张静脉完全灌注,并在静脉内迅速凝结成较大团块,并且进入血管内碘油量极少,可有效防止组织胶碎片及碘油引起异位栓塞。虽然少数患者术中出现拔针后出血,以及术后持续低热、局部溃疡形成及再次出血等并发症,但经过对症治疗后均得到有效控制。另外,22例门静脉高压性胃病加重,可能由于门静脉高压,组织胶注射后胃静脉曲张被阻断,胃黏膜细小静脉压力加大,使得胃肠道淤血静脉回流受阻进一步加重。 另外,本研究发现,组织胶注射半年后,曲张静脉消失情况与患者曲张静脉分型密切相关,而与性别、年龄及病因无显著相关性；相对于IGV1及 GEV1型胃底静脉曲张,GEV2型患者疗效显著降低。这可能与曲张静脉血供密切相关,GEV2型胃静脉曲张常因为食管静脉曲张过重,跨过贲门延伸至胃小弯或前、后壁,以胃冠状静脉前支为主要供血,脾/胃-肾静脉分流极少。虽然患者接受组织胶注射后对于食管静脉曲张进行相应处理,但当组织胶栓塞胃静脉后,食管静脉压力增大,导致食管静脉曲张加重向下延伸,导致曲张静脉再次出现。对于这些患者需要加强内镜随访,发现曲张静脉出现后及时处理,以防再次发生大出血。

本研究结果表明,组织胶注射对于胃底静脉曲张破裂出血具有很好的止血作用,使曲张静脉能够得到较好的清除,减少再次出血发生,并发症少,值得临床推广。 需要注意的是,在注射中及注射后应严密观察患者出现的不良反应,及时发现、及时处理,使该方法获得最佳的疗效与安全性。

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