脉压(PP)反映动脉硬化程度,对心脑血管事件的预测价值优于收缩压(SBP)和舒张压(DBP)[1]。超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是重要的炎性反应标志物,参与动脉粥样硬化(AS)过程[2],而血尿酸(serum uric acid,UA)作为心血管疾病的危险因素及高血压发病的独立预测因子日益受到关注[3]。本研究旨在探讨老年原发性高血压(EH)患者24 h动态脉压(ambulatory pulse pressure,APP)与血清UA和hs-CRP水平的关系,为高血压防治提供有力证据,对早期干预高血压靶器官损害具有重要的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年2月至2013年11月在我院治疗的老年原发性高血压患者112例,男73例,女39例,年龄65～90岁,均符合《中国高血压防治指南》(2010年修订版)的高血压诊断标准:SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。将所有患者按APP水平的高低分为:30 mmHg≤APP<60 mmHg组(PP1组)52例,其中男35例,女17例,平均(77.2±6.9)岁;APP≥60 mmHg组(PP2组)60例,其中男38例,女22例,平均(78.5±7.4)岁。排除标准:继发性高血压,严重心、肝、肾功能不全,恶性肿瘤,自身免疫性疾病,各种原因的应激、感染状态,以及可能影响脉压的疾病,如主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、重度贫血、甲状腺功能亢进等。2组患者均已接受正规抗高血压药物如钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂等的治疗,在年龄、性别及合并症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病史采集与体检:记录入选患者临床资料包括年龄、性别、吸烟、糖尿病史等情况,测量身高、体质量,计算体质量指数(BMI)。

1.2.2 APP测量:采用德国Mobil-O-Graphy动态血压监测仪对所有患者进行24 h血压测量,设置昼间(06∶00～23∶00)每20 min测量1次血压,夜间(23∶00～次日06∶00)每30 min测量1次血压,患者正常活动,尽量避免剧烈运动,并作当日生活记录。24 h有效血压读数>90%。记录各时间段(24 h、昼间、夜间)SBP、DBP平均值,APP=24 h平均收缩压(24hMSBP)-24 h平均舒张压(24hMDBP)。

1.2.3 血生化指标测定:空腹12 h,次日清晨抽取静脉血,分离血清,应用罗氏P800全自动生化分析仪检测血尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等,UA正常值为男性<420 μmol/L,女性<393 μmol/L;应用免疫增强比浊法测定hs-CRP;采用ELISA法测定空腹抗凝静脉血中糖化血红蛋白(HbA1c)水平。

2 结果

2.1 一般临床资料的比较 2组间年龄、性别、吸烟史、糖尿病患病率、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肾功指标(Cr、BUN)以及FPG、HbA1c比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但PP2组的24hMSBP明显高于PP1组,24hMDBP明显低于PP1组,差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组一般临床资料比较

注:与PP1组比较,*P<0.05

2.2 2组血UA和hs-CRP的比较 与PP1组相比,PP2组血UA水平显著升高(P<0.05);同时PP2组hs-CRP水平也显著升高(P<0.01),差异有统计学意义。见表2。

表2 2组血UA、hs-CRP比较

注:与PP1组比较,*P<0.05，**P<0.01

2.3 Pearson相关性分析 老年EH患者APP与血UA呈正相关(r=0.206,P<0.05);与hs-CRP亦呈正相关(r=0.427,P<0.01)。

3 讨论

PP增大是老年EH患者的特点,是反映动脉弹性降低,僵硬度增加的重要指标[4]。由于偶测PP在同一个体有较大的波动性,近年来研究表明,APP能更准确地预测心血管疾病的风险,更敏感地反映心、脑、肾靶器官的早期损害[5-6],因此本研究采用24hAPP作为研究指标发现,与PP1组相比,PP2组24hMSBP显著升高,同时24hMDBP显著降低(P<0.05),显示PP的升高与SBP升高、DBP降低有关。PP的大小取决于心室射血速率、每搏量及血管的弹性状态,大动脉弹性和外周血管压力反射波是其主要决定因素[7]。老年高血压状态下动脉中膜的弹性纤维减少,平滑肌细胞增殖及胶原含量增多,使血管顺应性下降,导致SBP上升、DBP降低,进而PP增大。PP的升高不仅加重动脉的牵拉,促进内皮功能紊乱,加速AS形成,也会增加心脏负荷,引起心室肥厚及心肌需氧量的增加,改变冠脉灌注和血流分布,形成恶性循环[8]。因此PP与心血管死亡、脑卒中和冠心病发病密切相关[9],是心血管疾病预后不良的危险因素。

作为代谢性疾病指标之一的UA,是嘌呤代谢的最终产物,大多经肾脏排泄,与肾血流量及肾小管的有效分泌和再吸收有关。Ioachimescu等[10]研究显示UA是高危风险的心血管疾病患者全因死亡的独立预测因子。这可能与高UA激活RAS系统,促进血管平滑肌增殖及过多的氧自由基生成,介导炎症反应,激活血小板形成血栓等作用有关。Liang等[11]的大样本研究显示,中国成人血UA水平升高会导致主动脉僵硬度增加,因此UA是动脉硬化的危险因素。Zhang等[12]的前瞻性观察研究也表明UA与高血压发生发展密切相关。本研究入选患者在年龄、性别、BMI、肾功能、血脂、血糖等一般情况上无统计学差异(P>0.05),均已接受正规抗高血压药物治疗,结果显示PP2组血UA水平明显高于PP1组,差异有统计学意义(P<0.05)。相关性分析显示,APP与UA 间存在正相关(r=0.206,P<0.05),这与吴凯等[13]的报道一致。目前已证实,UA的促炎症反应和促氧化应激作用,均影响动脉弹性功能和结构,导致动脉硬化,从而影响PP水平。同时随着PP增高,肾微血管病变渐进性加重,肾动脉粥样硬化及血流量减少,会导致肾功能损伤使UA的排泄减少[14]。因此老年EH患者在降压的同时,不应忽视UA的影响,降低脉压更有利于降低UA,以延缓靶器官损害的发展。

CRP是肝脏合成的一种急性时相反应蛋白,反映炎症存在及活动性,参与AS和冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)的发生发展,是心血管疾病的独立危险因素[15-16]。而Helmersson-Karlqvist等[17]认为在老年人群中使用hs-CRP作为预测指标时应考虑APP的影响。CRP能激活补体系统,造成血管内膜受损;调节巨噬细胞摄取LDL-C,利于泡沫细胞的形成,促进血管重构;诱导黏附因子表达、致敏内皮细胞,发挥致炎作用[18]。Amar等[19]在MONICA研究中,分析了891例法国人群资料,发现PP与CRP显著相关。本研究发现,hs-CRP 水平在PP2组较PP1组明显升高(P<0.01),且随着APP增高,hs-CRP呈升高趋势(r=0.427,P<0.01)。提示老年EH患者PP增大导致炎症反应增加,其原因可能是PP升高造成血管壁所受压力增大,使弹性成分容易疲劳断裂,同时脉搏波传导速率加快,对血管的剪切应力增加,导致内皮损伤诱导细胞因子白介素-6、肿瘤坏死因子等的表达,从而促进了炎性反应。所以hs-CRP水平的增高与APP增大关系密切,互为因果,维持着高血压的炎症状态,共同促发了动脉硬化的进程。

综上所述,血UA和hs-CRP参与了老年EH患者APP升高的病理生理过程。高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平,还取决于伴随危险因子的数量和程度,因此在高血压防治中应重视有效缩小PP,降低UA和hs-CRP,以期尽早干预、改善老年EH患者AS进程和靶器官的损害,减少心脑血管事件的发生。

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