段文江,陈建民,贾小宝,张 勇,吴 宇

我院自2011年9月～2012年11月采用在DHS螺旋刀片上方加1枚拉力螺钉或空心钉作为抗旋转螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折，临床疗效满意，现报道如下。

临床资料

1一般资料本组27例，男性15例，女性12例； 年龄62～89岁，平均74岁。致伤原因： 道路交通伤8例，摔伤18例，坠落伤1例。其中左侧16例，右侧11例。所有患者为闭合性损伤，伴有不同程度的骨质疏松。按AO分型： 稳定的31-A1型4例，不稳定的31-A2型14例，31-A3型9例。合并心脑血管疾病21例，内分泌疾病8例，呼吸系统疾病6例。患者受伤至手术时间为3～10d。

2治疗

2.1围手术期准备 所有患者入院后均行胫骨结节骨牵引，给予低分子肝素钙抗凝，请内科医师协助诊治基础疾病，完善检查。综合评价患者手术耐受能力： 术前阅片对骨折进行分型并预测进针点及DHS螺旋刀片、钢板及抗旋转螺钉长度。术前30min预防性使用抗生素。

2.2手术方法 采用椎管内麻醉或全麻，患者仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高，内收内旋患肢，在C型臂X线机透视下牵引。取髋关节外侧切口显露股骨近端前外侧面，以1～2枚克氏针临时固定骨折端。在股骨大粗隆下2～3cm处利用135°定位器钻入导针，C型臂X线机透视下检查骨折复位情况以及导针在股骨颈内的位置，拔除临时固定的克氏针。根据所测量导针长度选用合适的螺旋刀片打入，透视见颈干角恢复良好，打入DHS钉板系统，根据骨折线走形，自粗隆外侧突起处向股骨颈上1/2部尽量平行螺旋刀片或根据骨折线走形打入1枚克氏针，再次透视见位置满意后置入1枚拉力螺钉或空心钉作为抗旋螺钉固定。常规冲洗后缝合，放置负压引流，关闭切口。

术后常规给予止痛、预防感染、抗骨质疏松治疗。术后2d进行股四头肌等长收缩练习，3d后床上半卧，1周后进行持续被动运动(CPM)机功能锻炼，2周后坐在床边开始练习屈髋屈膝活动； 术后4周部分负重活动； 3个月后完全负重。

3结果所有患者均获随访，时间6～24个月(平均12.6个月)。随访主要指标为颈干角、髋关节屈伸活动范围等。颈干角120°～135°，平均130°； 髋关节屈曲90°～130°。骨折全部愈合，无钢板松动断裂、滑动螺丝切割股骨头及骨不连等并发症发生。2例轻度髋内翻畸形(考虑与患者过早下地及骨质疏松有关)。1例出现深静脉栓塞。9例31-A3型骨折，骨折愈合时间、患者康复情况与股骨粗隆间骨折无明显差异。按照髋关节Harris评分[1]： 优19例，良7例，差1例。

讨 论

我国已步入老龄社会，股骨粗隆间骨折的发病率呈逐年上升的趋势，全球股骨近端骨折数量于2050年将达到630万，其中50%与股骨粗隆间骨折相关[2]。DHS曾被认为是治疗该类骨折的金标准。但近年来越来越多学者发现DHS易出现远端螺钉松动、断裂、头钉切割股骨头、髋内外翻畸形等并发症，DHS对于不稳定型且伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折，其失效率可达4.4%～13%[3]，而DHS螺旋刀片在治疗不稳定型且伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折的优势明显，结合抗旋转螺钉技术更使手术的失败率大幅降低。

与普通DHS相比，DHS螺旋刀片有以下优势： (1) 增强抗旋转稳定性。螺旋刀片设计显著增强抗旋转稳定性，牢固锚合股骨头和股骨颈，有效避免切出现象、延迟愈合及内翻畸形，尤其适用于不稳定型粗隆间骨折。(2) 提高锚合力。螺旋刀片尖端独特设计，打入螺旋刀片时明显填压周围骨质，填压骨质的同时逐渐提高内植入物在股骨头内的锚合力，尤其适用于骨质疏松患者。(3) 增大支撑面积。具有更佳的负重能力，更宽大的负重表面积确保更强的术后负重效能。宽大的表面积显著降低内置物对骨的应力集中，有效避免切出现象。(4) 普通动力髋接骨板DHS和锁定加压动力髋接骨板锁定加压钢板(LCP)、DHS均可兼容。(5) 多种长度选择，确保最佳锚合力。DHS螺旋刀片的整体长度越短，螺旋刀片头部的长度也越短，确保在不同大小的股骨头内达到最佳锚合力。

结合抗旋转螺钉技术能提供张力带样的内固定效应，经加压作用将骨折线外上方的张力转化为骨折线内下段的压力，改变了骨折处的力学环境。使骨折断面靠拢压紧甚至嵌插，使其轻度过度矫正成外翻位。变内收型骨折为头稍外展前倾的稳定型骨折，有效地防止骨块移位。对于31-A3型等不稳定骨折，由于骨折线往往与股骨颈的走形一致，这样就导致负重时纵向压力会对外侧钢板产生向外的剪力，长时间作用会使钢板疲劳，同时这一剪力还有将股骨颈内滑动螺钉向外拉的作用，导致整个固定系统松动。在DHS螺旋刀片基础上加用1～2枚抗旋转螺钉，可明显增强骨折稳定性，减少局部旋转，有利于骨折的愈合和早期活动[4]。

治疗要点： (1) 术前准确的诊断，通过X线、CT判断骨折类型和严重程度，制定合理的手术方案； (2) 术中给予骨折端的解剖复位； (3) 微创入路，手术细致操作，减少失血及组织损伤； (4) 在螺旋刀片植入时，保证其位于股骨颈矢状面及冠状面的中心，从而发挥其最佳的力学性能。螺旋刀片尖端以位于股骨头软骨下5mm为宜； (5) 术后积极预防感染、深静脉血栓等并发症。

DHS螺旋刀片结合抗旋螺钉技术适用于骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折，其对于股骨粗隆间31-A1型、31-A2型骨折易达解剖复位，固定牢靠，抗旋转作用强； 而对于31-A3型骨折(外侧皮质完整)，也能取得理想的效果。但由于本组临床病例数较少，今后尚需要前瞻性随机对照试验来验证。

参考文献：

[1] 刘杰.骨科疾病诊断分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2012：217-218.

[2] Ovesen O，Andersen M，Poulsen T，et al.The trochanteric gamma nail versus the dynamic hip screw：a prospective randomised study.One-year follow-up of 146 intertrochanteric fracture[J].Hip Int,2006,16(4):293-298.

[3] Richmond J,Aharonoff GB，Zuckerman JD,et al.Mortality risk after hip fracture[J].J Orthop Trauma,2003，17(1)：53-56.

[4] 王钢，陈凯宁，陈滨，等.动力髋螺钉在股骨转子间骨折治疗中的应用价值[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(8)：701-705.